LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 17.08.2011 – L 6 U 76/08

Die Klägerin begehrt die Anerkennung einer Berufskrankheit (BK)

nach Nr. 2108 der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV)

– bandscheibenbedingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule

(LWS).

Die 1953 geborene Klägerin erlernte vom 20. August 1970 bis 12.

September 1973 den Beruf der Krankenschwester und war vom 22.

Januar 1974 bis Anfang Januar 2004 als Altenpflegerin tätig,

anschließend arbeitsunfähig erkrankt und gab Mitte Oktober 2004

ihre Tätigkeit als Altenpflegerin auf.

Am 24. November 2003 beantragte die Klägerin bei der Beklagten

die Anerkennung ihrer Wirbelsäulenerkrankung als berufsbedingte

Erkrankung. Sie überließ der Beklagten den Befund des Arztes für

Diagnostische Radiologie Dr. D. der Radiologie S. über das am 23.

Oktober 2003 gefertigte Magnetresonanztomogramm (MRT) der LWS.

Danach liege bei ihr eine deutliche Steilfehlstellung des

thoracolumbalen Übergangs ohne primäre spinale Enge vor. In dem

Segment der LWS L2/3 bestehe eine flache Protrusion ohne

höhergradige spinale oder neuroforaminale Enge und eine Chondrose

ohne wesentlich höhengeminderte Bandscheibe. Im Segment L5/S1 lägen

ein flacher Prolaps und eine Chondrose bei höhengeminderter

Bandscheibe ohne Nachweis einer zusätzlichen neuroforaminalen Enge

vor.

Ferner überließ die Klägerin der Beklagten eine Aufstellung vom

23. Februar 2004, aus der die jeweiligen Hebevorgänge, getrennt

nach Früh-, Spät- und Nachschicht, hervorgehen, die sie während

ihrer Tätigkeiten seit dem 22. Januar 1974 erbracht hat.

Die Beklagte holte Befundberichte ein: Unter dem 24. Februar

2004 berichtete der Facharzt für Orthopädie Dr. F., er habe die

Klägerin erstmals am 14. Oktober 2003 mit Wirbelsäulenbeschwerden

behandelt. Die Beschwerden seien von der Belastung abhängig und

durch körperlich schwere Arbeit und Fehlhaltung der Wirbelsäule

entstanden. Die Anteflexion der LWS sei deutlich eingeschränkt. Die

Röntgenbilder der LWS vom 14. Oktober 2003 hätten eine

Osteochondrose bei L5/S1, eine Steilstellung und eine

Spondylarthrose gezeigt. In dem Befundbericht vom 21. März 2004

führte der Facharzt für Orthopädie Dr. W. aus, die Klägerin sei

erstmals am 21. Januar 2003 mit Beschwerden an der LWS erschienen.

Die Klägerin habe "sagenhafte Schmerzen" während der

Arbeit angegeben. Im Segment L3/4 bestehe ein Druckschmerz. Der

Röntgenbefund vom selben Tag habe eine Spondylose bei L5/S1 und

L2/3 mit Verschmälerung gezeigt.

Unter dem 26. April 2004 hielt die Gewerbeärztin Schneider die

medizinischen Voraussetzungen zur Anerkennung einer Berufskrankheit

nach Nr. 2108 nicht für erfüllt, weil ein das altersübliche Maß

deutlich überschreitendes Verschleißleiden der Wirbelsäule nicht

vorliege.

Mit Bescheid vom 10. Juni 2004 lehnte es die Beklagte ab, die

Erkrankung der Klägerin an der LWS als BK nach Nr. 2108

anzuerkennen und Leistungen zu erbringen. Den hiergegen erhobenen

Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit

Widerspruchsbescheid vom 13. Oktober 2004 zurück.

Mit der am 21. Oktober 2004 vor dem Sozialgericht Magdeburg

erhobenen Klage hat die Klägerin die Anerkennung ihrer Erkrankung

an der LWS als Berufskrankheit weiter verfolgt und den

Entlassungsbericht der M Klinik K. vom 9. Februar 2004 vorgelegt.

Darin führte der Chefarzt und Facharzt für Orthopädie Dr. D. aus,

die Klägerin habe über Beschwerden im LWS-Bereich mit

Schmerzausstrahlung in die untere BWS geklagt, die besonders bei

einseitiger Körperbelastung, langem Stehen sowie Heben und Tragen

aufgetreten seien. Die Beweglichkeit der LWS sei deutlich

eingeschränkt. In der unteren LWS bestehe ein geringer Druckschmerz

ohne Radikulärsymptomatik. Die Tätigkeit als Altenpflegerin mit

häufigem Heben und Tragen sei geeignet, die Beschwerden erneut zu

verstärken.

Das Sozialgericht hat weitere Befundberichte eingeholt: Dr. F.

hat unter dem 1. Juni 2005 mitgeteilt, er habe bei der Klägerin ein

Lumbalsyndrom, ein Cervikalsyndrom, eine Osteochondrose bei L5/S1,

eine Spondylarthrose der LWS, eine Bandscheibenprotrusion bei L2/3

und einen Bandscheibenprolaps bei L5/S1 diagnostiziert. Kopien der

Röntgenaufnahmen der LWS vom 14. Oktober 2003 waren beigefügt. Die

Fachärztin für Orthopädie P. hat unter dem 5. Juni 2005 mitgeteilt,

sie habe die Klägerin zwischen dem 21. November 2000 und 28. August

2002 behandelt. Am 21. November 2000 habe sie einen Klopfschmerz im

Kreuzbein festgestellt und ein chronisches Lumbalsyndrom

diagnostiziert. Die Röntgenbilder vom 21. November 2000 hätten eine

Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes bei L2/3, eine Spondylose

bei L2/3 und L5 und einen fast aufgehobenen Zwischenwirbelraum bei

L5/S1 gezeigt.

Das Sozialgericht hat den Facharzt für Chirurgie MR Dr. M. vom

Medizinischen Gutachteninstitut D. mit der Erstattung des

Gutachtens vom 27. Juni 2006 nach Untersuchung der Klägerin am 22.

Juni 2006 und der Stellungnahme vom 7. September 2006 beauftragt.

MR Dr. M. hat ausgeführt, die Röntgenbilder der Halswirbelsäule

(HWS) vom 14. Oktober 2003 zeigten eine umformende

Verschleißerkrankung zwischen dem Segment C5 und dem Segment C7.

Die Röntgenbilder der LWS vom 21. November 2000 und 14. Oktober

2003 bildeten eine vorauseilende Osteochondrose des Segmentes L5/S1

mit deutlicher Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes sowie am 2.

und 3. Lendenwirbel spondylotische Anbauten an den Vorderkanten ab.

Oberhalb von L5 lägen normal weite Zwischenwirbelräume ohne

erkennbare Degenerationszeichen der dazugehörigen Bandscheiben vor.

Die LWS sei insgesamt normal gekrümmt. Aus dem MRT vom 23. Oktober

2003 ergäben sich eine Degeneration der Bandscheibe der Segmente

L2/3 und L5/S1, bei L5/S1 mit geringem Prolapsanteil. Beschwerden

und Befunde stimmten überein. Es handle es sich um eine Erkrankung

der Bandscheiben. Die Gesundheitsstörungen gingen nicht über das

altersentsprechende Maß hinaus. Ein belastungskonformes

Schadensbild im Sinne der Hamburger Formel liege nicht vor. Bei

L3/4 und L4/5 finde sich eine Chondrose I. Grades, bei L5/S1 III.

Grades. Der Chondrosegrad I sei im Sinne der Konsensempfehlungen

nicht altersuntypisch.

Auf Antrag der Klägerin hat das Sozialgericht nach § 109

Sozialgerichtsgesetz (SGG) den Arzt für Chirurgie Dr. S. vom

Institut für Medizinische Begutachtung M. mit der Erstattung des

Gutachtens vom 7. April 2007 nach Untersuchung der Klägerin am 21.

Februar 2007 beauftragt, der am 24. Juli 2007 ergänzend Stellung

genommen hat. Dr. S. hat ausgeführt, das Beklopfen der

Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule werde als sehr schmerzhaft

angegeben; auch bestehe ein deutlicher Wirbelsäulenstauchschmerz.

Es bestehe ein chronisches rückfälliges Schmerzsyndrom im Bereich

der LWS. Bei den Veränderungen im Lenden-Kreuzbeinübergangssegment

L5/S1 handle es sich ausweislich der mehrfach übereinstimmend

erhobenen bildtechnischen Befunde (MRT aus den Jahren 2003 und

2004) um einen Bandscheibenvorfall und damit um eine

bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS. Bei den dezenten

Veränderungen im Segment L2/3 handle es sich dagegen nicht um einen

dem Alter der Versicherten vorauseilenden Befund und um keinen

Befund von sicherem Krankheitswert. Spondylotische Veränderungen

seien allein in dem vom Bandscheibenvorfall betroffenen Segment

L5/S1 nachweisbar, so dass eine Begleitspondylose nicht bestehe.

Bandscheibenbedingte Veränderungen an der Halswirbelsäule seien den

Röntgenaufnahmen nicht zu entnehmen. Im Bereich der mittleren

Brustwirbelsäule finde sich in einem Segment eine Osteochondrose

eines Bandscheibenfaches ohne klinische Auswirkungen. Damit liege

bei der Klägerin die Konstellation B 3 der Konsensempfehlungen vor.

Es fehle damit an einem belastungskonformen Schadensbild.

Auf Veranlassung des Sozialgerichts hat die Präventionsabteilung

der Beklagten die Gesamtbelastungsdosis der Klägerin vom 22. Januar

1974 bis 30. Oktober 2004 ermittelt. Dabei ist sie von den

Maximalwerten der in der Aufstellung der Klägerin vom 23. Februar

2004 angegeben Hebevorgänge ausgegangen und hat für den Zeitraum

vom 22. Januar 1974 bis 30. Oktober 2004 eine Gesamtbelastungsdosis

von 34,75 MNh und für den Zeitraum vom 22. Januar 1974 bis 21.

November 2000 eine solche von 30,3 MNh errechnet (laufende Nr. 1

bis 12 Blatt 154 bis 156 der Gerichtsakte). Die jeweilige auf L5/S1

wirkende Druckkraft lag danach bei sechs berücksichtigten

Tätigkeiten in der Frühschicht, fünf in der Spätschicht und vier in

der Nachtschicht über 4,5 kN. Zu der Berechnung der

Gesamtbelastungsdosis hat die Präventionsabteilung ergänzend

ausgeführt, die Betriebsleiterin habe die Angaben der Klägerin im

Wesentlichen bestätigt; es hätten jedoch von vier Personen drei

geduscht und eine gebadet (betrifft laufende Nr. 5), hilflose

Personen seien zwei pro Woche aufgehoben (laufende Nr. 8) und bei

höchstens 20 Personen seien nachts die Pampers gewechselt worden.

Schließlich sei das Tragen von Wäsche- und Müllsäcken eher die

Ausnahme gewesen (laufende Nr. 12).

Unter dem 22. August 2008 hat der Beratungsarzt der Beklagten,

der Facharzt für Chirurgie Dr. L., ausgeführt, bildtechnisch sei

ein noch nicht unter dem hinteren Längsband liegender, die

Nervenwurzel nicht bedrängender Bandscheibenvorfall bei L5/S1

gesichert. Nerval bedingte Beschwerden habe die Klägerin nicht

angegeben. Damit sei eine bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS

nicht nachgewiesen. Dass eine bandscheibenbedingte Erkrankung nicht

vorliege, zeige auch der Krankheitsverlauf. Die Klägerin habe

angegeben, seit ca. Anfang der 90er Jahre Rückenschmerzen zu haben,

die durch bandscheibenbedingte Veränderungen nicht zu erklären

seien. Die Klägerin leide laut Entlassungsbericht der M. Klinik

unter Depressionen, die als Ursache der Beschwerden in Betracht

kämen, weil Rückenschmerzen weit verbreitet psychisch bedingt bzw.

überlagert seien. Auch wenn man eine bandscheibenbedingte

Erkrankung der LWS unterstelle, sei die Konstellation B2 der

Konsensempfehlungen nicht erfüllt. Die Klägerin sei keiner

besonders intensiven Belastung innerhalb von 10 Jahren ausgesetzt

gewesen. Im Übrigen hätten sich bei der Dauer der Belastung in

jedem Falle Begleitspondylosen und weitere Höhenminderungen

ausgebildet, die bei der Klägerin jedoch nicht vorgelegen

hätten.

Das Sozialgericht hat Dr. S. unter Beifügung des

Ermittlungsergebnisses der Präventionsabteilung der Beklagten und

der Stellungnahme von Dr. L. zur Stellungnahme vom 9. April 2008

veranlasst. Dr. S. hat hierzu ausgeführt, ein besonderes

Gefährdungspotential der Klägerin durch kurzzeitige hohe

Belastungsspitzen sei nicht herzuleiten. Vielmehr ergebe sich die

Gesamtbelastungsdosis aus einer weitgehend kontinuierlichen, über

Jahre hinweg summierten Belastung. Auch nach Auswertung der

Ermittlungen der Präventionsabteilung sei von der Konstellation B3

auszugehen.

Mit Urteil vom 12. Juni 2008 hat das Sozialgericht Magdeburg

unter Verweis auf die Ausführungen der Sachverständigen die Klage

abgewiesen.

Gegen das ihr am 25. Juni 2008 zugestellte Urteil hat die

Klägerin am 23. Juli 2008 Berufung eingelegt und ihren bisherigen

Vortrag vertieft. Ein aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisstand

zu bandscheibenbedingten Erkrankungen der LWS sei derzeit nicht

vorhanden. Die Fassung der Nr. 2108 der Anlage 1 zur BKV entspreche

daher nicht dem rechtsstaatlichen Bestimmtheitsgebot. Daher sei die

Theorie der wesentlichen Bedingung strikt anzuwenden und die

berufliche Belastung mit einer sehr hohen Belastungsdosis über 30

Jahre als wesentliche Ursache der Erkrankung anzusehen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 12. Juni 2008 sowie

den Bescheid der Beklagten vom 10. Juni 2004 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 13. Oktober 2004 aufzuheben und

festzustellen, dass ihr chronisch wiederkehrendes Schmerzsyndrom

bei Veränderungen am Lendenwirbel-Kreuzbeinübergang vom 1. November

2004 an eine Berufskrankheit nach Nr. 2108 der Anlage 1 zur

Berufskrankheiten-Verordnung ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Ausführungen des

Sachverständigen Dr. S. und hält die Konsensempfehlungen mit der

Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für anwendbar.

Die Verwaltungsakte der Beklagten mit dem Aktenzeichen hat als

Ablichtung vorgelegen und war Gegenstand der Verhandlung und

Entscheidungsfindung des Senats. Wegen der weiteren Einzelheiten

des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf

den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend

verwiesen.

Die nach § 143 SGG statthafte, form- und fristgerecht erhobene

(§ 151 Abs. 1 SGG) und auch ansonsten zulässige Berufung hat in der

Sache Erfolg. Der Bescheid der Beklagten vom 10. Juni 2004 in der

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Oktober 2004 beschwert

die Klägerin im Sinne der §§ 157, 54 Abs. 2 Satz 1 SGG, weil sie

vom 1. November 2004 an einen Anspruch auf die Anerkennung einer

Berufskrankheit nach Nr. 2108 der Anlage 1 zur BKV hat.

Gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB

VII) sind Berufskrankheiten Krankheiten, welche die Bundesregierung

durch Rechtsverordnung (BKV) mit Zustimmung des Bundesrates

bezeichnet und die ein Versicherter infolge einer den

Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden

Tätigkeit erleidet. Die näheren Einzelheiten zum Erlass der BKV

regelt § 9 Abs. 1 Sätze 2 und 3 sowie Abs. 6 SGB VII. Voraussetzung

für die Anerkennung der hier strittigen BK 2108 ist nach deren

Tatbestand das Vorliegen bandscheibenbedingter Erkrankungen der LWS

durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch

langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur

Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die

Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der

Krankheit ursächlich waren oder sein können. Danach müssen für die

Feststellung einer BK 2108 folgende Kriterien erfüllt sein: Die

Versicherte muss aufgrund ihrer versicherten Tätigkeit langjährig

schwere Lasten gehoben oder getragen bzw. Tätigkeiten in extremer

Rumpfbeugehaltung verrichtet haben, bei ihr muss eine

bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS vorliegen, die durch diese

beruflichen Einwirkungen entstanden ist, diese Erkrankung muss zum

Unterlassen aller gefährdenden Tätigkeiten gezwungen haben und die

Versicherte darf eine solche Tätigkeit tatsächlich nicht mehr

ausüben (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 27. Juni 2006

– B 2 U 20/04 R – SozR 4-2700 § 9 Nr. 7).

Ausgehend hiervon war die Klägerin während ihrer beruflichen

Tätigkeit als Altenpflegerin vom 22. Januar 1974 bis zu ihrem

Ausscheiden im Oktober 2004 im Sinne des § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII

als Beschäftigte in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert.

Sie war auch während der Ausübung ihrer Tätigkeit gefährdenden

Einwirkungen im Sinne der BK 2108 durch schweres Heben und Tragen

von Patienten in ausreichendem Maße ausgesetzt. Dies ergibt sich

aus den Angaben der Klägerin zu ihren Tätigkeiten und den

Ermittlungen der Präventionsabteilung der Beklagten.

Daneben liegt bei der Klägerin auch eine bandscheibenbedingte

Erkrankung der LWS im Sinne der BK 2108 vor. Hiervon geht der Senat

nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. S.

unter Berücksichtigung der bildgebenden Befunde aus den Jahren 2003

und 2004 und unter Heranziehung der "Medizinischen

Beurteilungskriterien zu bandscheibenbedingten Berufskrankheiten

der Lendenwirbelsäule" (Konsensempfehlungen; veröffentlicht in

Trauma und Berufskrankheit 2005, S. 211 ff.) aus. Diese

Konsensempfehlungen entsprechen dem aktuellen Erkenntnisstand

medizinisch-wissenschaftlicher Erfahrungssätze zur Beurteilung der

BK 2108, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden

Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden (siehe aktuell

Schröter, Begutachtung der BK 2108 in Anwendung der

Konsenskriterien, Med Sach 2011, 107; im Übrigen BSG, Urteil vom

27. Oktober 2009 – B 2 U 16/08 R – zitiert nach juris;

Urteil vom 27. Juni 2006 – B 2 U 13/05 R – SozR 4-2700

§ 9 Nr. 9). Das Krankheitsbild der Klägerin entspricht klinisch und

bildgebend dem lokalen Lumbalsyndrom, welches in den

Konsensempfehlungen als Typ 1 der bandscheibenbedingten Erkrankung

der LWS bezeichnet wird. Danach sollen folgende Kriterien erfüllt

sein: altersuntypische Höhenminderung einer oder mehrerer

Bandscheiben, Schmerz durch Bewegung, Segmentbefund mit

provozierbarem Schmerz, Entfaltungsstörung der LWS, erhöhter Tonus

der Muskulatur (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 216). Das MRT vom

23. Oktober 2003 zeigt im Segment L5/S1 neben einem Prolaps eine

Chondrose III. Grades. Dies hat der Radiologe Dr. D. in seinem

Befundbericht beschrieben. Die Sachverständigen MR Dr. M. und Dr.

S. haben diese Feststellung bestätigt. Chondrosen ab dem II. Grad

sind in jedem Fall, unabhängig vom Alter der Betroffenen,

altersuntypisch (siehe Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 214). Die

Beschwerden der Klägerin stimmen auch mit diesem Befund überein.

Die Orthopädin P. hat im November 2000 einen Klopfschmerz im

Kreuzbein beschrieben und ein chronisches Lumbalsyndrom

diagnostiziert. Auch bei späteren Untersuchungen fanden sich,

Schmerzen im Bereich der LWS (Dr. F. am 14. Oktober 2003) bzw. in

der unteren LWS (Dr. D. am 9. Februar 2004). Gegenüber Dr. S. hat

die Klägerin beim Beklopfen der Dornfortsätze der LWS Schmerzen

angegeben. Dr. S. hat dementsprechend auch ein chronisches

rückfälliges Schmerzsyndrom im Bereich der LWS bei Veränderungen im

Lenden-Kreuzbeinübergangssegment diagnostiziert. Auch MR Dr. M.

hält die Beschwerden und die Befunde für übereinstimmend. Zudem hat

die Klägerin wiederholt über Bewegungsschmerzen in der LWS geklagt,

so am 21. Januar 2003 gegenüber Dr. W. ("sagenhafte anhaltende

Schmerzen" während der Arbeit), am 14. Oktober 2003 gegenüber

Dr. F. (belastungsabhängige Schmerzen) und während des Aufenthaltes

in der M.-Klinik vom 7. Januar 2004 bis 4. Februar 2004

(Beschwerden im LWS-Bereich mit Schmerzausstrahlung in die untere

BWS, u. a. beim Heben und Tragen). Bei der Klägerin hat schließlich

eine Entfaltungsstörung der LWS vorgelegen. Dr. F. hat die

Anteflexion der LWS als deutlich eingeschränkt beschrieben. Eine

deutliche Einschränkung der Beweglichkeit der LWS hat auch Dr. D.

bei der Aufnahme der Klägerin in die M. Klinik am 7. Januar 2004

als vermerkt. Damit liegt die Mehrzahl der Kriterien des Typ 1 der

bandscheibenbedingten Erkrankung der LWS vor. Der Senat folgt daher

den Ausführungen der Sachverständigen Dres. M. und S., die die

Erkrankung der Klägerin als bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS

eingestuft haben. Demgegenüber überzeugt Dr. L. nicht. Eine

bandscheibenbedingte Erkrankung im Sinne der BK 2108 setzt nicht

notwendig eine Reizung der Nervenwurzel voraus. Dies mag für das

lumbale Wurzelsyndrom als Typ 2 der bandscheibenbedingten

Erkrankungen zutreffend sein, wird aber bei Typ 1 gerade nicht

gefordert (siehe Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 216).

Diese bandscheibenbedingte Erkrankung hat die Klägerin auch

objektiv gezwungen, die belastende Tätigkeit zu unterlassen. Hier

folgt der Senat den überzeugenden Ausführungen von Dr. D. in seinem

Entlassungsbericht, die Tätigkeit der Klägerin als Altenpflegerin

mit häufigem Heben und Tragen sei geeignet, die Beschwerden erneut

zu verstärken. Um eine Verschlimmerung der bandscheibenbedingten

Erkrankung zu vermeiden, bleibt der Klägerin daher nur die Aufgabe

dieser Tätigkeiten. Dies hat im Übrigen keiner der Sachverständigen

in Abrede gestellt. Diese wirbelsäulenbelastenden Tätigkeiten hat

die Klägerin auch tatsächlich im Oktober 2004 aufgegeben. Dabei

kommt es für die Anerkennung der BK 2108 nicht entscheidend darauf

an, dass die Klägerin die Tätigkeit erst nach dem Erlass des

angefochtenen Bescheides aufgegeben hat. Denn maßgeblicher

Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der

vorliegenden kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage ist

der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung (Keller in

Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer, 9. Auflage, § 55 SGG, RdNr. 21).

Die Einwirkungen, denen die Klägerin während ihres Berufslebens

ausgesetzt war, sind auch nach Überzeugung des Senats mit

hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentliche (Mit)-Ursache des

LWS-Leidens der Klägerin.

Hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn bei vernünftiger

Abwägung aller Umstände mehr für als gegen den geltend gemachten

Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden, so

dass darauf die richterliche Überzeugung gegründet werden kann. Die

bloße Möglichkeit einer Verursachung genügt dagegen nicht. Dabei

muss die versicherte Einwirkung nach der im Recht der gesetzlichen

Unfallversicherung geltenden "Theorie der wesentlichen

Bedingung" an der Verursachung der geltend gemachten

Erkrankung wesentlich mitgewirkt haben. Gesichtspunkte zur

Beurteilung der Wesentlichkeit sind neben möglichen konkurrierenden

Ursachen und der Krankheitsgeschichte insbesondere auch die Art und

das Ausmaß der versicherten Einwirkung sowie ergänzend auch der

Schutzzweck der Norm, wobei insgesamt die aktuellen

wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen sind (vgl. BSG,

Urteil vom 12. April 2005 – B 2 U 27/04 R – SozR 4-2700

§ 8 Nr. 15; Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –

SozR 4-2700 § 8 Nr. 17).

Danach liegt eine ernste Zweifel ausschließende

Wahrscheinlichkeit dafür vor, dass zwischen der Tätigkeit der

Klägerin als Altenpflegerin und der von ihr als BK geltend

gemachten Erkrankung ein wesentlicher ursächlicher Zusammenhang

besteht.

Mit dem Sachverständigen Dr. S. geht der Senat davon aus, dass

das Krankheitsbild der Klägerin in die Fallgruppe B einzustufen

ist. Dem hat auch Dr. L. für den Fall des Vorliegens einer

bandscheibenbedingten Erkrankung zugestimmt. In die Fallgruppe B

der Konsensempfehlungen werden bandscheibenbedingte Erkrankungen

eingeordnet, die die Segmente L5/S1 und/oder L4/5 betreffen und die

die Ausprägung eines Prolapses oder einer Chondrose Grad II haben.

Diese Voraussetzung ist bei der Klägerin mit dem am 23. Oktober

2003 festgestellten Prolaps im Segment L5/S1 mit einer Chondrose

III. Grades erfüllt.

Für die Einstufung des Krankheitsbildes der Klägerin kommen

innerhalb der Fallgruppe B lediglich die Konstellationen B2 bis B6

in Betracht. Denn zum einen fehlt es an wesentlichen

konkurrierenden Ursachenfaktoren, die zu der Erkrankung geführt

haben können (Fallgruppen B9, B10). Welche anlagebedingte Faktoren

konkurrierende Ursachen sind, ist in den Konsensempfehlungen im

Einzelnen aufgeführt (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 250 f.).

Keiner der dort genannten Faktoren liegt nach den Befunden bei der

Klägerin vor. Insbesondere wird die von Dr. F. festgestellte

Steilfehlstellung des thoracolumbalen Übergangs in den

Konsensempfehlungen nicht als konkurrierende Ursache erwähnt. Zum

anderen fehlt es an einer Begleitspondylose (Fallgruppen B1, B7,

B8). Spondylosen sind nach den Konsensempfehlungen vordere und

seitliche Randzackenbildungen an den Wirbelkörpern

(Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 215). Als Begleitspondylose

wird

"eine Spondylose, in/im nicht von Chondrose oder Vorfall

betroffenen Segment(en) sowie in/im von Chondrose oder Vorfall

betroffenen Segment(en), die nachgewiesenermaßen vor dem Eintritt

der bandscheibenbedingten Erkrankung im Sinne einer Chondrose oder

eines Vorfalls aufgetreten ist",

definiert. Diese Begleitspondylose muss über das Altersmaß

hinausgehen und mindestens zwei Segmente betreffen (siehe

Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 216 f.). Dies ist bei der Klägerin

nicht der Fall. Dr. F. hat zwar eine Spondylose in den Segmenten

L5/S1 und L2/3 beschrieben. Entsprechendes hat auch die Orthopädin

Petz festgestellt. Demgegenüber hat der Sachverständige MR Dr. M.

lediglich spondylotische Anbauten an den Vorderkanten des Segmentes

L2/3 beschrieben, während der Sachverständige Dr. S. lediglich im

Segment L5/S1 eine Spondylose für nachgewiesen hält. Diese

unterschiedlichen Befunde sprechen dafür, dass es sich nur um

Spondylosen eines minimalen Grades handeln kann, denn bei deutlich

ausgeprägten Spondylosen wäre eine übereinstimmende Befundung der

Ärzte und Sachverständigen in Auswertung der Röntgenaufnahmen der

Jahre 2000 und 2003 zu erwarten gewesen. Minimale Spondylosen (Grad

I) sind aber nicht altersuntypisch (siehe Konsensempfehlungen,

a.a.O., S. 214, Übersicht 4).

Aber auch wenn man zu Gunsten der Klägerin von altersuntypischen

Spondylosen in den Segmenten L2/3 und L5/S1 ausgeht, fehlt es an

der weiteren Voraussetzung der Begleitspondylose, des Befalls

zweier Segmente. Denn die Spondylose im Segment L5/S1 ist infolge

des dort aufgetretenen Prolapses bei der Bewertung nicht zu

berücksichtigen. Dies wäre nur dann der Fall, wenn die Spondylose

vor der Wirbelsäulenerkrankung nachgewiesen wäre. Entsprechende

Befunde hat aber keiner der Ärzte oder Sachverständigen erhoben.

Die Klägerin war erstmals mit Wirbelsäulenbeschwerden bei der

Orthopädin P. in am 21. November 2000 in Behandlung (siehe auch

Befundbericht Dr. F.). Diese hat in ihrem Befundbericht hierzu

neben Spondylosen in den Segmenten L2/3 und L5/S1 einen fast

aufgehobenen Zwischenwirbelraum bei L5/S1 beschrieben. Dabei

handelt es sich bereits um eine Lendenwirbelsäulenerkrankung im

Sinne der BK 2108 (mindestens Chondrose II. Grades). Dass die von

der Orthopädin beschriebenen Spondylosen bereits zuvor bestanden

haben, ist nicht ersichtlich.

Im Übrigen kommt es für die Entscheidung des Senats auf das

Fehlen der Begleitspondylose nicht entscheidend an, weil bei deren

Vorhandensein die BK nach Fallgruppe B1 der Konsensempfehlungen

gerade ohne Weiteres anzuerkennen wäre.

Die Erkrankung der Klägerin ist auch nicht den Fallgruppen B4

bis B6 zuzuordnen. Insoweit fehlt es an einem Nachweis einer

bandscheibenbedingten Erkrankung der HWS. Zwar hat MR Dr. M.

zwischen den Segmenten C5 und C7 eine umformende

Verschleißerkrankung beschrieben. Dabei handelt es sich jedoch

nicht um eine bandscheibenbedingte Erkrankung, denn diese hat Dr.

S. nach Auswertung der Röntgenaufnahmen der HWS ausgeschlossen.

Die Erkrankung der Klägerin gehört – entgegen der

Ausführungen von Dr. S. und Dr. L. – auch nicht in die

Fallgruppe B3, weil bei der Klägerin eines der zusätzlichen

Kriterien der Fallgruppe B2 vorliegt. Die zusätzlichen Kriterien

lauten wie folgt:

Höhenminderung und/oder Prolaps an mehreren Bandscheiben –

bei monosegmentaler Chondrose/Vorfall in L5/S1 oder L4/5

"black disc" im MRT in mindestens zwei Segmenten

Besonders intensive Belastung; Anhaltspunkt: Erreichen des

Richtwertes für die Lebensdosis in weniger als 10 Jahren.

Besonderes Gefährdungspotenzial durch hohe Belastungsspitzen;

Anhaltspunkt: Erreichen der Hälfte des MDD-Tagesdosis-Richtwertes

durch hohe Belastungsspitzen (Frauen ab 4 ½ kN; Männer ab 6

kN).

Bei der Klägerin hat sich ein besonderes Gefährdungspotenzial

durch hohe Belastungsspitzen verwirklicht. Belastungsspitzen liegen

bei Druckkräften ab 4,5 kN vor und ein besonderes

Gefährdungspotenzial verwirklicht sich, wenn die Druckkräfte der

Belastungsspitzen mindestens die Hälfte der nach dem

Mainz-Dortmunder-Dosis-Modell (Jäger u.a., Arbeitsmedizin

Sozialmedizin Umweltmedizin, 1999, 112 ff.) aufgestellten

Tagesdosis (für Frauen mit 3,5 kNH) erreichen. Dies war bei der

Klägerin während der Ausübung sämtlicher Schichten der Fall. Nach

den Ermittlungen der Präventionsabteilung der Beklagten unter

Berücksichtigung der Einwände der Betriebsleiterin gegen die

Darstellung der Klägerin war die Klägerin während der Frühschicht

Druckkräften über 4,5 kN mindestens wie folgt ausgesetzt:

Laufende Nr. 2: 10 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer pro Schicht von 0,021 Stunden (h). Das

Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu

einer Zwischengröße von 444.360 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 3: 14 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 5.700 N und einer Dauer von 0,029 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

942.210 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 4: 10 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer von 0,021 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

444.360 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 6: 8 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer von 0,017 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

359.720 Nh zu vervielfältigen.

Aus den Zwischengrößen ist die Summe von 2.190.650 Nh zu bilden.

Diese ist durch die tägliche Arbeitsstundenzahl 8 zu teilen und

daraus die Wurzel zu ziehen, ergibt 523,289 N. Dieses Ergebnis ist

wiederum mit 8 Stunden auf 4186,31 Nh = 4,2 kNh als Tagesdosis zu

vervielfältigen.

Für die Spätschicht gilt entsprechend Folgendes:

Laufende Nr. 2: 12 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer pro Schicht von 0,025 h. Das Quadrat

der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer

Zwischengröße von 529.000 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 3: 12 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 5.700 N und einer Dauer von 0,025 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

812.250 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 4: 10 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer von 0,021 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

444.360 Nh zu vervielfältigen.

Aus den Zwischengrößen ist die Summe von 1.785.610 Nh zu bilden.

Diese ist durch die tägliche Arbeitsstundenzahl 8 zu teilen und

daraus die Wurzel zu ziehen, ergibt 472,442 N. Dieses Ergebnis ist

wiederum mit 8 Stunden auf 3.779,54 Nh = 3,8 kNh als Tagesdosis zu

vervielfältigen.

Für die Nachtschicht ist mindestens Nachfolgendes zu

berücksichtigen:

Laufende Nr. 2: 6 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer pro Schicht von 0,013 h. Das Quadrat

der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer

Zwischengröße von 275.080 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 3: 6 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 5.700 N und einer Dauer von 0,013 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

422.370 Nh zu vervielfältigen.

Laufende Nr. 4: 6 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft

von 4.600 N und einer Dauer von 0,013 h. Das Quadrat der Druckkraft

ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von

275.080 Nh zu vervielfältigen.

Aus den Zwischengrößen ist die Summe von 972.530 Nh zu bilden.

Diese ist durch die tägliche Arbeitsstundenzahl 8 zu teilen und

daraus die Wurzel zu ziehen, ergibt 348,664 N. Dieses Ergebnis ist

wiederum mit 8 Stunden auf 2.789,31 Nh = 2,8 kNh als Tagesdosis zu

vervielfältigen.

Danach hat die Klägerin durch Belastungsspitzen über 4,5 kN

arbeitstäglich mindestens die Hälfte der Tagesdosis von 3,5 kNh

überschritten. Das besondere Gefährdungspotential ist als

zusätzliches Kriterium der Fallgruppe B2 auch nach der Modifikation

des Mainz-Dortmunder-Dosismodells durch das Urteil des

Bundessozialgerichts vom 30. Oktober 2007 – B 2 U 4/06 R

– (SozR 4-5671 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 5) noch anzuwenden, soweit

die in dem Kriterium genannten Mindestwerte erreicht oder

überschritten werden. Denn die hierin vorgenommene Modifikation des

MDD lässt ausschließlich unter Verminderung der Anforderungen schon

geringere Druckkräfte ohne Beschränkung auf Tagesdosen zur

Verursachung von bandscheibenbedingten Erkrankungen ausreichen.

Werden die in den Konsensempfehlungen ausgewiesenen Werte –

wie vorliegend – überschritten, ist eine Verursachung der

Erkrankung durch berufliche Einwirkungen danach erst Recht

hinreichend wahrscheinlich. Dementsprechend kommt auch der

Einschätzung zu Fallgruppe B2 der "Konsensempfehlungen",

wonach das Erreichen der Hälfte des Tagesdosis-Richtwertes ein

"Anhaltspunkt" für hohe Belastungsspitzen sei, vorliegend

keine einschränkende Bedeutung zu, weil die Klägerin die

maßgebliche Belastung zu deutlich überschritten hat. Sie hat im

Durchschnitt der Schichten nämlich sogar die volle Tagesdosis

allein durch Belastungsspitzen überschritten.

Die von Dr. L. unter Bezugnahme auf die Ausführungen von S. und

G. im Anhang 1 zur Fallgruppe B3 (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 219 f.) vertretene Auffassung, bei einer dreißigjährigen

gleichbleibenden Belastung hätte eine Begleitspondylose auftreten

müssen, entspricht nicht der Mehrheitsmeinung der Arbeitsgruppe zur

Erstellung der Konsensempfehlungen. Während sich gegen die

Auffassung von G. und S. im Anhang 2 S. und B.-A. gewandt haben

(Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 221 f.), wird mehrheitlich unter

Ziffer 1.4 der Empfehlungen ausgeführt, dass bei beruflichen

Belastungen, bei denen sich die Gefährdung hauptsächlich aus

wiederholten Spitzenbelastungen – wie im vorliegenden Fall

– ergibt, das Fehlen einer Begleitspondylose keine negative

Indizwirkung hat (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 217).

Der Senat vermag aus den genannten Gründen der Einstufung der

Erkrankung der Klägerin in die Fallgruppe B3, wie sie Dres. S. und

L. vorgenommen haben, nicht zu folgen. Soweit diese ein besonderes

Gefährdungspotential nicht festgestellt haben, steht ihren

Ausführungen das eindeutige Ergebnis aus den Ermittlungen der

Präventionsabteilung entgegen.

Da die Feststellung von Belastungsspitzen nicht der

medizinischen Einschätzung unterliegt, war der Senat nicht

gehalten, ein weiteres Gutachten hierzu einzuholen.

Nach der Fallgruppe B2 ist nach den hier einschlägigen

Konsensempfehlungen ein Zusammenhang zwischen beruflicher

Exposition und Lendenwirbelschaden wahrscheinlich. Die Berufung der

Klägerin hatte daher Erfolg.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Voraussetzungen nach § 160 Abs. 2 SGG, die Revision

zuzulassen, liegen nicht vor.