LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31.07.2026 – L 4 KR 3542/23

Zwischen den Beteiligten ist in einem Überprüfungsverfahren die Erstattung der Kosten einer Kryokonservierung imprägnierter Eizellen streitig.

Bei der 1992 geborenen, bei der Beklagten krankenversicherten Klägerin wurde im Februar 2021 ein Ovarialtumor diagnostiziert. Dieser wurde nebst Eierstock am 9. März 2021 entfernt.

Am 10. März 2021 stellte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des Universitätsklinikums U1 für „IVF 100 % Selbstzahler (ein Zyklus/15 Eizellen)“ einen Antrag. Der Gesamtbetrag werde voraussichtlich 4.000,00 € betragen. Der Kostenvoranschlag enthielt u.a. die Abrechnungsziffern nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 4852B – Beurteilung des Pronukleus-Stadium –, 4873 – Ansetzen der Präembryokulturen – und 4852C – Mikroskopische Untersuchung der Präembryonen vor Embryotransfer. Der behandelnde Arzt J1 habe, nachdem mittels Schnellschnitt festgestellt worden sei, dass es sich um einen bösartigen Tumor handle, eine Chemotherapie empfohlen, beginnend in spätestens zwei Wochen, nachdem die Histologie-Erkenntnisse vorlägen. Nach der Chemotherapie sei eine zweite Operation angedacht, bei der der zweite Eierstock, die Gebärmutter und das Bauchnetz entfernt würden. Um ihren Kinderwunsch erfüllen zu können, werde eine Entnahme von Eizellen notwendig sein. Mit dieser Behandlung müsse umgehend begonnen werden, da zunächst mittels Hormongabe über zehn Tage hinweg die Eizellen angereichert werden müssten und spätestens in 11-12 Tagen mit der Chemotherapie begonnen werden solle.

Mit Bescheid vom 15. März 2021 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme einer Eizellgewinnung und Kryokonservierung ab. Das Einfrieren und Aufbewahren von Eizellen sei noch keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Zwar sehe das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) eine Erweiterung des Leistungsanspruchs im Rahmen der künstlichen Befruchtung vor; künftig sollten die Kosten einer Kryokonservierung von Keimzellgewebe, Ei- und Samenzellen sowie die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Ein Anspruch bestehe jedoch erst, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen sowie Art und Umfang der Maßnahmen bestimmt habe und vom Bewertungsausschuss Vergütungsregelungen festgelegt worden seien. Dies sei aktuell noch nicht der Fall.

Den hiergegen am 15. April 2021 eingelegten Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juni 2021 zurück. Der GBA habe am 16. Juli 2020 die Richtlinie zur Kryokonservierung beschlossen und am 17. Dezember 2020 eine Änderung dieses Beschlusses verabschiedet. Die geänderte Fassung sei im Bundesanzeiger veröffentlicht und seit dem 20. Februar 2021 rechtskräftig. Die Vergütungsregelung, für die der Bewertungsausschuss ab diesem Zeitpunkt sechs Monate Zeit habe, liege noch nicht vor.

Mit bei der Beklagten am 27. September 2021 eingegangenem Schreiben vom 6. Juli 2021 beantragte die Klägerin die Übernahme der ihr für die Kryokonservierung entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 4.727,35 €. Die durchgeführten Maßnahmen seien vor Beginn der Chemotherapie notwendig gewesen. Eine noch nicht erlassene Richtlinienentscheidung könne nicht dazu führen, dass der Anspruch nicht bestehe. Sie legte Rezepte über die Verordnung von Medikamenten vom 10., 22., und 24. März 2021 sowie an die Klägerin adressierte Rechnungen des Universitätsklinikums U1 vom 6. Mai 2021 in Höhe von 525,00 € u.a. für „Kryokonservierung PN Stadien“ und „6 Monate Lagerung in fl. Stickstoff“ (Datum jeweils 30. März 2021) und vom 31. Mai 2021 in Höhe von 1.310,08 € für Behandlungen am 11., 19. 22. und 24. März 2021 (im Wesentlichen für Untersuchungen und Sonographie), am 28. März 2021 (u.a. Abstrichentnahme, Nukleinsäuren) und am 29. März 2021 (u.a. Infusion, Punktion, ambulante Anästhesie, Kombinationsnarkose, Insemination der Oozyte, Punktate, mikr.-zytol. Untersuchung Follikel, Beurteilung des Pronukleus-Stadiums, mikroskopische Untersuchung des Präembryonen vor Transfer, Chromosomenanalyse, Fibroblasten/Epithelien, mikroskopisch durchgeführte Isolierung, Ansetzen der Präembryonenkultur) sowie eine an Herrn V1 adressierte Rechnung des Universitätsklinikums U1 vom 26. Mai 2021 in Höhe von 110,58 € (u.a. Untersuchung des Spermas) vor.

Die Beklagte legte das Schreiben als Antrag auf Überprüfung ihres bestandskräftigen Bescheids vom 15. März 2021 nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) aus und lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 12. Oktober 2021 ab. Die Voraussetzungen für eine Rücknahme des Bescheids vom 15. März 2021 lägen nicht vor. Die Kosten einer Kryokonservierung von Ei- und Keimzellgewebe sowie die dazugehörenden medizinischen Maßnahmen könnten erst seit dem 1. Juli 2021 von den Krankenkassen übernommen werden.

Den hiergegen am 20. Oktober 2021 (hilfsweise) eingelegten Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 23. November 2021 zurück. Bei Erlass des Verwaltungsaktes vom 15. März 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2021 sei das Recht weder unrichtig angewandt noch von einem unrichtigen Sachverhalt ausgegangen worden. Der Bewertungsausschuss habe erst zum 1. Juli 2021 die Vergütungsregelungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eingeführt. Da die Leistungen der Kryokonservierung bereits vor dem 1. Juli 2021 erbracht worden seien, bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung der privat in Rechnung gestellten Leistungen.

Hiergegen hat die Klägerin am 15. Dezember 2021 Klage beim Sozialgericht Ulm (SG) erhoben und vorgetragen, für die am 29. März 2021 erfolgte Entnahme von Eizellen und deren Konservierung seien ihr Kosten in Höhe von 4.091,77 € entstanden. Die Änderung in § 27a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei bereits am 11. Mai 2019 in Kraft getreten. Dass annähernd zwei Jahre später noch immer keine Richtlinienentscheidung getroffen worden sei, könne nicht zu ihren Lasten gehen. Die Entnahme der Eizellen sei wegen der notwendigen Chemotherapie auch unaufschiebbar gewesen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ihre Argumentation aus den angefochtenen Bescheiden wiederholt. Ergänzend hat sie ausgeführt, die zu der Kryokonservierung gehörigen medizinischen Maßnahmen seien Vorbereitung, Entnahme, Aufbereitung, Transport, Einfrieren, Lagerung und späteres Auftauen von Ei- oder Samenzellen sowie Keimzellgewebe. Wichtig hierbei sei, dass unter Kryokonservierung das „Gesamtpaket“ gemeint sei und nicht die einzelne Leistung. Die vorgelegte Rechnung vom 26. Mai 2021 betreffe Herrn V1. Ausweislich der Rechnung seien Spermienzellen entnommen worden. Eine Spermienentnahme in einem so frühen Stadium der Krankheitsbehandlung der Klägerin mache aus medizinischer Sicht nur Sinn, wenn in unmittelbarem Zusammenhang eine künstliche Befruchtung der von der Klägerin gewonnenen Eizellen erfolge. Die Rechnung des Universitätsklinikums vom 6. Mai 2021 bestätige dies. Es seien Auslagen für die „Kryokonservierung PN Stadien“ ausgewiesen.

Die Klägerin hat hierauf erläuternd ausgeführt, dass die Eizellen imprägniert und sodann eingefroren worden seien. Diese Methode sei gewählt worden, weil die Erfolgschancen im Verhältnis zu einer eingefrorenen Eizelle, welche sodann erst nach dem Auftauen befruchtet werde, höher seien. Durch eine Vorkernbeurteilung lasse sich besser einschätzen, bei welchen qualitativ hochwertigen Eizellen es sich auch lohne, sie einzufrieren (Kryokonservierung). So werde die Chance erhöht, dass sich später nach dem Auftauen auch tatsächlich ein Embryo entwickle, welcher transferiert werden könne. Insbesondere in einem Fall des § 27a Abs. 4 SGB V, in dem gerade vor dem Verlust der Möglichkeit, Eier überhaupt zu produzieren, geschützt werden solle, sei diese Chancenerhöhung denknotwendig Mittel der Wahl.

Im Rahmen der Beweisaufnahme hat das SG J1, Frauenklinik des Universitätsklinikums U1, schriftlich als sachverständigen Zeugen gehört, der unter dem 18. August 2022 ausgeführt hat, aufgrund des starken Kinderwunsches sei die OP bei der Klägerin nach mehrfacher Aufklärung nicht leitliniengerecht durchgeführt und die Gebärmutter belassen worden. Im vorliegenden Fall sei die (vorliegend nicht streitgegenständliche) Kryokonservierung von Ovarialgewebe auf dringenden Wunsch der Klägerin erfolgt. Bei einem Ovarialkarzinom sei sie nicht zu empfehlen, da die vollständige OP auch die Entfernung der Gebärmutter beinhalte und das Risiko bestehe, dass in dem eingefrorenen Ovarialgewebe maligne Zellen enthalten seien, die sich im Rahmen der Retransplantation zu einem Rezidiv auswachsen könnten. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 31. Oktober 2022 hat H1, Leiterin Kinderwunschzentrum, den Ablauf des Kryokonservierungsverfahrens erläutert. Bei der Klägerin sei ab 13. März 2021 mit der Stimulation begonnen worden, die Entnahme und Kryokonservierung der Oozyten sei am 29. März 2021 erfolgt.

Nach vorheriger Anhörung hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 28. November 2023 abgewiesen. Der Bescheid vom 12. Oktober 2021 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 23. November 2021 sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie habe keinen Anspruch auf Rücknahme des Bescheides vom 15. März 2021 nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten für die Eizellgewinnung und Kryokonservierung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, da die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Zwar bestehe mit In-Kraft-Treten der Richtlinie zur Kryokonservierung (Kryo-RL) zum 20. Februar 2021 grundsätzlich ein Anspruch auf Maßnahmen der Kryokonservierung nach § 27a Abs. 4 SGB V, die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen sei aber keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Hiergegen hat die Klägerin am 20. Dezember 2023 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg Berufung eingelegt. Entgegen der Auffassung des SG stelle die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen eine Leistung der GKV dar. Es sei nicht richtig, dass das Gesetz nur die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen vorsehe und nach dem Normzweck und der Gesetzesbegründung die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen ausgeschlossen sein solle. Aus der Gesetzesbegründung (unter Hinweis auf BT-Drs. 19/6337, S. 87 f.) gehe nicht hervor, dass lediglich die Kryokonservierung von „unbefruchteten Eizellen“ vorgesehen sei. Es komme entgegen der Ansicht des SG nicht maßgeblich darauf an, ob befruchtete oder unbefruchtete Eizellen kryokonserviert werden sollten, zumal es nach den Angaben der behandelnden Gynäkologin medizinisch keinen Unterschied mache, ob befruchtete oder unbefruchtete Eizellen kryokonserviert werden. Nach dem Wortlaut des § 27a Abs. 4 SGB V solle die Kryokonservierung einen späteren erfolgreichen Abschluss der künstlichen Befruchtung, also bis zum Einsetzten der befruchteten Eizelle zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, als Gesamtvorgang im Sinne des gesamten § 27a SGB V ermöglichen, und zwar dann, wenn eine Behandlung notwendig werde, welche die Keimzellen schädige. Das SG gehe selbst davon aus, dass eine Kryokonservierung von Eizelle mit Spermienzelle einen größeren Erfolg verspreche als das Einfrieren der Eizelle allein. Zudem sei nur durch dieses Vorgehen sichergestellt worden, dass qualitativ hochwertige Eizellen eingefroren worden seien, die auch einen guten Erfolg nach dem Transfer in die Gebärmutter versprächen. Nicht beachtet worden sei durch das SG, dass die Erfolgschancen nicht unerheblich größer seien, wenn der Weg der Kryokonservierung der imprägnierten Eizelle gewählt werde. Imprägnierte Eizellen nähmen beim Auftauen weniger häufig Schaden. Im Ergebnis würden auch nur die Eizellen kryokonserviert, die erfolgreich imprägniert werden könnten. Dies spare Kosten. Zudem bestehe in diesem Fall für die Betroffenen Klarheit, wie viele Eizellen erfolgreich imprägniert werden konnten. Dieses Vorgehen gebe den Erkrankten damit die Möglichkeit, zu entscheiden, ob mit der vorgesehenen keimschädigenden Behandlung fortgefahren oder ob erneut eine Hormonbehandlung mit weiterer Eizellentnahme durchgeführt werde, um weitere Eizellen zu gewinnen. Dass ein Zusammenführen der Ei- und Spermienzelle denklogisch erst nach Entnahme etc. erfolgen könne, habe die „künstliche Befruchtung“ als solche unbestritten inne. Das Zusammenführen der Ei- und Samenzellen sei jedoch lediglich einer von vielen Schritten der gesamten künstlichen Befruchtung. Die Definition der künstlichen Befruchtung umfasse damit denknotwendig mehr als zwei Schritte, von der hormonellen Stimulation, über Entnahme der Eizellen, Aufbereitung, Zusammenführen bzw. Imprägnieren und Einsetzen und nun auch die Kryokonservierung. Allein aus der Verwendung des Wortes „Eizelle“ sei dem Gesetz und auch gerade der Gesetzesbegründung („Körperzelle“) nicht zu entnehmen, dass nur die entnommene „Eizelle“ isoliert und unimprägniert kryokonserviert werden dürfe. Selbst das SG spreche von einer (imprägnierten) „Eizelle“ und fasse damit sprachlich die imprägnierte Eizelle unter den Wortlaut. Offenbar habe der Gesetzgeber entgegen der Auffassung des SG auch keinen Wert darauf gelegt, ob die Eizelle imprägniert oder isoliert kryokonserviert werden solle. Die Annahme des SG, die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen sei durch den Gesetzgeber bewusst nicht berücksichtigt, obwohl es sich zum Zeitpunkt des Gesetzgebungsverfahrens bereits um ein anerkanntes medizinisches Verfahren gehandelt habe, sei weder durch den Wortlaut der Norm noch durch die Begründung gedeckt. Der Gesetzgeber habe schwer erkrankten Menschen die Möglichkeit geben wollen, auch nach überstandener Krankheit eigene Kinder zu bekommen. Ihr, der Klägerin, sei aus medizinischer Sicht angeraten worden, die Eizellen mit Spermienzellen einzufrieren, da die Erfolgsrate für eine Schwangerschaft hierdurch erhöht sei. Das SG habe zudem in seiner Entscheidung nicht die Kryo-RL berücksichtigt, in der es in § 5 Abs. 3 heiße: „Das für die Versicherte geeignete Verfahren der Kryokonservierung einschließlich der dazugehörigen Maßnahmen ist entsprechend durch die Leistungserbringer auszuwählen.“ Der Gesetzgeber habe somit offenbar eine Einzelfallbetrachtung ermöglichen und die Wahl der Behandlungsmethode letztlich auch den Leistungserbringern überlassen wollen. Da ihr lediglich wenige Eizellen hätten entnommen werden können, sei durch die Leistungserbringer der effektivste Weg vorgeschlagen worden, was § 27a SGB V den Versicherten zusichere. Weder sei der Personenkreis eingeschränkt, da grundsätzlich die Gesamtheit der Versicherten („Versicherte“) angesprochen werde, noch solle lediglich eine einzelne medizinische Maßnahme vom Leistungsumfang des § 27a Abs. 4 SGB V umfasst sein. Der Gesetzgeber habe die Reproduktion als höchstes Schutzgut einer Familie sichern wollen und den Versicherten unter Aufsicht der Mediziner freie Entscheidungsgewalt überlassen. Die Auslegung des SG verletze sie, die Klägerin, in ihren Grundrechten nach Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG und Art. 6 Abs. 1 GG, insbesondere liege ein erheblicher Verstoß gegen das Selbstbestimmungsrecht vor. Hilfsweise seien die Kosten zumindest insoweit zu erstatten, als Kosten für die erforderlichen Leistungen im Zusammenhang mit der Kryokonservierung, insbesondere Entnahme, Aufbereitung, Lagerung und ein späteres Auftauen entstanden wären. Die überwiegenden Kosten, die der Klägerin entstanden seien, seien bei einer Behandlung nach § 27a Abs. 4 SGB V „Sowieso“-Kosten und wären daher zu erstatten. Soweit das SG eine teilweise Kostenerstattung mit der Begründung, dass die Behandlungsmethode der Kryokonservierung befruchteter Eizellen insgesamt nicht im Behandlungskatalog der GKV enthalten sei, ablehne, überzeuge dies nicht. Vorliegend habe es sich bis zum Zeitpunkt der Entnahme nicht um eine festgelegte Behandlungsmethode der Kryokonservierung befruchteter Eizellen, gehandelt. Anfangs sei die Behandlung dahingehend erfolgt, dass Eizellen gewonnen und entnommen wurden. Das Einverständnis des Herrn V1, die Spermienzelle und die Eizelle zu verbinden, sei erst später erfolgt und habe erst kurz vor der Entnahme vorgelegen. Auch der Kostenvoranschlag des Universitätsklinikums U1 sei für die „Entnahme von Eizellen“ erstellt worden. Diese „Behandlungsmethode“ sei jedoch von § 27a Abs. 4 SGB V umfasst. Die Rechnung des Herrn V1 datiere auf den 6. Mai 2021. Zu diesem Zeitpunkt sei die Klägerin bereits operiert und die Eizellen entnommen worden. Somit stehe fest, dass die Behandlung zunächst darauf ausgerichtet gewesen sei, die Eizellen zu gewinnen und dann einzufrieren. Bei der Zusammenführung der Ei- und Spermienzelle handle es sich auch nicht um eine „Behandlungsmethode“, sondern um einen weiteren Schritt im Rahmen der Durchführung einer künstlichen Befruchtung. Eine einheitliche „Behandlungsmethode der Kryokonservierung befruchteter Eizellen“ gebe es nicht. Es sei schließlich auch zu berücksichtigten, dass die Beklagte die Kryokonservierung per se abgelehnt und nicht darauf hingewiesen habe, dass bei Wahl eines speziellen Verfahrens die Kosten erstattet würden. Eine informierte Entscheidung sei ihr daher nicht möglich gewesen.

Die Klägerin beantragt (sachgerecht gefasst),

unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Ulm vom 28. November 2023 den Bescheid vom 12. Oktober 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. November 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid vom 15. März 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2021 zurückzunehmen und ihr einen Betrag in Höhe von 4.091,77 € nebst 4 % Zinsen seit dem 6. Juli 2021 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheids und ihre bisherigen Ausführungen. Sie halte die Rechtslage für eindeutig.

Die Berichterstatterin des Senats hat am 15. März 2024 einen Termin zur Erörterung des Sachverhalts durchgeführt. Wegen der Angaben der Klägerin wird auf das Protokoll (Bl. 67 ff. der Senatsakte) Bezug genommen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.

1. Die gemäß §§ 105 Abs. 3, 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten nach §§ 153 Abs.1, 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist auch im Übrigen zulässig. Sie bedurfte nicht der Zulassung, denn die Klägerin verfolgt mit der Berufung ihre vom SG abgewiesene Klage auf Erstattung von 4.091,77 € weiter und begehrt somit eine Geldleistung im Wert von mehr als 750,00 € (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG).

2. Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat die als kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage statthafte Klage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 i.V.m. § 56 SGG; vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 30. Januar 2020 – B 2 U 2/18 R – juris, Rn. 9) zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 12. Oktober 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. November 2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Rücknahme des Bescheids vom 15. März 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2021 und Erstattung der ihr für die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen entstandenen Kosten.

a) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 44 SGB X i.V.m. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V.

Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei seinem Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb zu Unrecht Sozialleistungen nicht erbracht worden sind. Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen gemäß § 44 Abs. 4 Satz 1 SGB X nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches – hier § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V – längsten für einen Zeitraum von bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht.

Der bei der Beklagten am 27. September 2021 eingegangene Antrag der Klägerin vom 6. Juli 2021 auf Kostenerstattung war bei verständiger Würdigung auf eine Überprüfung der bestandskräftigen Entscheidung vom 15. März 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2021 gerichtet, über den die Beklagte auch entschieden hat.

Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf eine Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) vorsieht. Da die Klägerin nicht nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung gewählt hat, kommt als Rechtsgrundlage für das Erstattungsbegehren § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Hiernach sind Kosten, die dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung einer Leistung entstanden sind, weil die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt.) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alt.), von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Das Gesetz sieht damit in Ergänzung des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) ausnahmsweise Kostenerstattung vor, wenn der Versicherte sich eine Leistung auf eigene Kosten selbst beschaffen musste, weil sie von der Krankenkasse als Sachleistung wegen eines Mangels im Versorgungssystem nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt worden ist (vgl. etwa BSG, Urteil vom 2. November 2007 – B 1 KR 14/07 R –; Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R –; beide juris). Der Naturalleistungsanspruch des Versicherten wandelt sich um in einen Kostenerstattungsanspruch bzw. soweit die Kosten tatsächlich noch nicht beglichen sind, in einen Anspruch des Versicherten auf Freistellung von den Kosten. Der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 (1. und 2. Alt.) SGB V reicht daher nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse

b) Die Beklagte hat es rechtmäßig abgelehnt, ihren Bescheid vom 15. März 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juni 2021 zurückzunehmen und der Klägerin die Kostenerstattung für die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen zu gewähren. Die Beklagte hat bei Bescheid Erlass das Recht weder unrichtig angewandt noch ist sie von einem unzutreffenden Sachverhalt ausgegangen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die geltend gemachte Kostenerstattung, weil sie keinen entsprechenden Sachleistungsanspruch gegen die Beklagte hatte.

aa) Der Antrag der Klägerin war von Anfang an auf die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen gerichtet, nachdem in dem von ihr bei Antragstellung am 10. März 2021 in Bezug genommenen Kostenvoranschlag des Universitätsklinikums Ulm vom selben Tag über „IVF 100 % Selbstzahler (ein Zyklus/15 Eizellen)“ ausdrücklich die Abrechnungsziffern nach der GOÄ 4852B – Beurteilung des Pronukleus-Stadium –, 4873 – Ansetzen der Präembryokulturen – und 4852C – Mikroskopische Untersuchung der Präembryonen vor Embryotransfer enthalten waren, die sich auf die Konservierung von Eizellen im Pronukleus-Stadium beziehen. Die Bezeichnung der Behandlung als „IVF“ – In-Vitro-Fertilisation – macht ebenfalls deutlich, dass die Behandlung nicht lediglich die Entnahme und Kryokonservierung von Eizellen umfassen, sondern bereits darüber hinausgehende Schritte der künstlichen Befruchtung einleiten sollte. Indem die Beklagte mit Bescheid vom 15. März 2021 über den mittels Kostenvoranschlags konkretisierten Antrag der Klägerin vom 10. März 2021 entschieden hat, hat sie nicht (nur) über die Kostenübernahme für die Entnahme von Eizellen und deren Kryokonservierung, sondern über die gesamte geplante Kryokonservierungsmaßnahme eine (ablehnende) Entscheidung getroffen.

bb) Die Klägerin hatte keinen Sachleistungsanspruch gegen die Beklagte auf die Behandlung zur Kryokonservierung imprägnierter Eizellen.

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Von der Krankenbehandlung umfasst sind nach § 27a Abs. 1 SGB unter bestimmten Voraussetzungen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Maßnahmen einer Kryokonservierung von Keimzellen fallen hierunter nicht unmittelbar. § 27a Abs. 4 SGB V erweitert aber den Anspruch auf Krankenbehandlung um die Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Absatz 3 Satz 1 zweiter Halbsatz gilt entsprechend. Mit der Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechender medizinischer Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie vom 16. Juli 2020 (Banz AT 19. Februar 2021 B7, Kryo-RL) hat der GBA nach § 27a Abs. 5 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 10 SGB V die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen geregelt. Die Richtlinie ist am 20. Februar 2021 in Kraft getreten. Einen Anspruch auf Kryokonservierung haben Versicherte erst ab Inkrafttreten der Kryo-RL (BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 21/23 R – juris, Rn. 10 ff., m.w.N.).

Es kann dahinstehen, ob ein Sachleistungsanspruch bereits deswegen ausscheidet, weil die Behandlung im März 2021 zwar nach Inkrafttreten der Kryo-RL, aber vor Inkrafttreten der Umsetzung dieser Richtlinie im EBM am 1. Juli 2021 (für einen Anspruch erst ab diesem Zeitpunkt LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30. April 2025 – L 10 Kr 383/24 – juris, Rn. 35 ff., anhängig BSG – B 1 KR 19/25 R) durchgeführt wurde, da ein Anspruch bereits deshalb ausscheidet, weil der Anspruch nach § 27a Abs. 4 SGB V nicht die bei der Klägerin durchgeführte Kryokonservierung imprägnierter Eizellen umfasst.

Bei der Klägerin ist die Kryokonservierung sog. imprägnierter Eizellen erfolgt. Dies entnimmt der Senat den vorgelegten, an die Klägerin adressierten Rechnungen des Universitätsklinikums U1 vom 6. Mai 2021 in Höhe von 525,00 € u.a. für „Kryokonservierung PN Stadien“ und „6 Monate Lagerung in fl. Stickstoff“ (Datum jeweils 30. März 2021) und vom 31. Mai 2021 in Höhe von 1.310,08 € für Behandlungen am 11., 19. 22. und 24. März 2021 (im Wesentlichen für Untersuchungen und Sonographie), am 28. März 2021 (u.a. Abstrichentnahme, Nukleinsäuren) und am 29. März 2021 (u.a. Infusion, Punktion, ambulante Anästhesie, Kombinationsnarkose, Insemination der Oozyte, Punktate, mikr.-zytol. Untersuchung Follikel, Beurteilung des Pronukleus-Stadiums, mikroskopische Untersuchung des Präembryonen vor Transfer, Chromosomenanalyse, Fibroblasten/Epithelien, mikroskopisch durchgeführte Isolierung, Ansetzen der Präembryonenkultur) sowie eine an Herrn V1 adressierte (hier nicht streitgegenständliche) Rechnung des Universitätsklinikums U1 vom 26. Mai 2021 in Höhe von 110,58 € (u.a. Untersuchung des Spermas). Das angegebene Pronukleus (PN)-Stadium ist das sog. Vorkernstadium, also die frühe Phase der Befruchtung einer Eizelle, in der die Samenzelle bereits eingedrungen, aber beide Kerne noch nicht verschmolzen sind (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2000 – B 8 KN 3/99 KR R – juris, Rn. 18). Dass die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen erfolgt ist, bestreitet auch die Klägerin nicht. Soweit sie vorträgt, Herr V1 habe der Imprägnierung erst zu einem späteren Zeitpunkt zugestimmt, was sich aus dem Datum der an ihn adressierten Rechnung ergebe, ist dies nicht überzeugend, da sämtliche Rechnungspositionen am 29. März 2021 angefallen sind (vgl. Rechnung vom 26. Mai 2021).

Die Konservierung von Eizellen im Vorkernstadium ist nicht von § 27a Abs. 4 SGB V umfasst. Der Gesetzgeber hat nach Wortlaut, Gesetzeszweck und unter Berücksichtigung der Systematik der bestehenden Regelungen der medizinischen Maßnahmen ein zweistufiges Verfahren vorgesehen. Die Kryokonservierung gemäß § 27a Abs. 4 SGB V soll eine spätere künstliche Befruchtung gemäß § 27a Abs. 1 SGB V ermöglichen, wenn eine Behandlung notwendig wird, die die Keimzellen schädigt. Die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen ist mit dem gesetzlich vorgeschriebenen zweistufigen Verfahren nicht in Einklang zu bringen.

Nach dem Wortlaut von § 27a Abs. 4 Satz 1 SGB V besteht ein Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen und damit nicht auf die Kryokonservierung einer bereits imprägnierten Eizelle. Dass es sich um ein zweistufiges Verfahren handeln soll, wird auch aus § 27a Abs. 4 letzter Halbsatz SGB V deutlich, wonach die Kryokonservierung erfolgen soll, „um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können“. Aus der Kryo-RL folgt nichts anderes. Bereits der in § 1 Kryo-RL umschriebene Regelungsgegenstand macht deutlich, dass die Richtlinie den Leistungsanspruch von Versicherten auf Kryokonservierung von weiblichen und männlichen Keimzellen und Keimzellgewebe regeln soll und damit nicht die Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium. § 5 Abs. 1 Kryo-RL konkretisiert den Umfang der medizinischen Maßnahmen dahingehend, dass Vorbereitung, Entnahme, Aufbereitung, Transport, Einfrieren, Lagerung und späteres Auftauen von Ei- oder Samenzellen sowie Keimzellgewebe umfasst sein sollen. Gemäß § 5 Abs. 2 Nr. 2 Kryo-RL werden von der Vorbereitung für die Kryokonservierung im Zusammenhang mit der Gewinnung von Eizellen die Durchführung der hormonellen Stimulationsbehandlung unter Beachtung der Grenzen der arzneimittelrechtlichen Zulassung (z.B. Ovarielle Stimulation zur Gewinnung von Eizellen), laboratoriumsmedizinische Bestimmungen von luteinisierendem Hormon, Östradiol und Progesteron, sonographische Untersuchungen sowie transvaginale oder laparoskopische Eizellentnahme (Follikelpunktion) erfasst. Im Zusammenhang mit der Gewinnung von Eizellen ist damit die Imprägnierung gerade nicht erwähnt. Soweit die Klägerin auf § 5 Abs. 3 Kryo-RL verweist, wonach das für die oder den Versicherten geeignete Verfahren entsprechend der Regelungen der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Entnahme und Übertragung von menschlichen Keimzellen im Rahmen der assistierten Reproduktion Abschnitt 3 „Entnahme und Übertragung menschlicher Keimzellen“ durch die gemäß § 6 berechtigten Leistungserbringer auszuwählen ist, führt dies zu keiner anderen Beurteilung. Die berechtigten Leistungserbringer können im Rahmen der nach § 5 Abs. 2 Nr. 2 Kryo-RL genannten Verfahren wählen; ein Anspruch auf ein darüberhinausgehendes Verfahren der Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium wird damit gerade nicht eingeräumt.

Diese Auffassung wird auch durch die Gesetzesbegründung gestützt. Nach der Begründung des Gesetzentwurfs für ein Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wollte der Gesetzgeber an den Anspruch auf künstliche Befruchtung nach § 27a Abs. 1 SGB V anknüpfen. Der dort geregelte „Leistungsanspruch der künstlichen Befruchtung nach § 27a wird um die Möglichkeit der Kryokonservierung ergänzt, wenn aufgrund einer Erkrankung (z.B. einer Krebserkrankung oder einer rheumatologischen Erkrankung) und deren Behandlung mittels einer keimzellschädigenden Therapie die Gefahr der Unfruchtbarkeit besteht und eine Kryokonservierung von Ei- oder Samenzelle oder Keimzellgewebe erforderlich ist, um eine zukünftige Befruchtung mit Hilfe der kryokonservierten Ei- oder Samenzelle oder des kryokonservierten Keimzellgewebes zu ermöglichen“ (BT-Drs. 19/6337, Seite 87). § 27a Abs. 4 SGB V sollte die nach § 27a Abs. 1 SGB V bereits bestehenden Möglichkeiten der künstlichen Befruchtung für Personen erweitern, die aufgrund einer Erkrankung eine keimzellschädigende Therapie in Anspruch nehmen müssen und bei denen zwar keine spätere Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit oder Empfängnisfähigkeit an sich in Betracht kommt, für die aber eine spätere künstliche Befruchtung in Frage kommen könnte. Zugleich sollte nach der Gesetzesbegründung der Umfang der Kostenübernahme für eine sich anschließende künstliche Befruchtung unverändert bleiben (BT-Drs. 19/6337, Seite 87). Auch nach der Gesetzesbegründung ist demnach von einem zweistufigen Verfahren auszugehen. Nach der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzelle oder Keimzellgewebe, die sich an den Voraussetzungen von § 27a SGB V i.V.m. der Kryo-RL messen muss, kann die künstliche Befruchtung durchgeführt werden, für die die weiteren umfangreichen Voraussetzungen des § 27a Abs. 1 bis 3 SGB V zu erfüllen sind. Auf medizinische Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft besteht gemäß § 27a Abs. 1 SGB V nur dann ein Anspruch, wenn die Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, die hinreichende Erfolgsaussicht ärztlich festgestellt und bestätigt wird, die Personen, die diese Maßnahme in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind, ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und eine medizinische und psychosoziale Unterrichtung erfolgt ist. Ferner muss die Altersgrenze nach § 27a Abs. 3 SGB V eingehalten sein. Der Anspruch nach § 27a Abs. 4 SGB V endet mit Erreichen der oberen Altersgrenze nach § 27a Abs. 3 Satz 1 SGB V, weil die Kryokonservierung die spätere Vornahme einer künstlichen Befruchtung ermöglichen soll. Die künstliche Befruchtung der Eizelle ist eine Maßnahme, die nach der ausdrücklichen gesetzlichen Regelung des § 27a Abs. 4 Satz 1 SGB V erst im Anschluss an die Kryokonservierung vorgesehen ist. Die Voraussetzungen der § 27a Abs.1 bis 3 SGB V würden umgangen, würde der Anspruch nach § 27a Abs. 4 SGB V bereits die Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium umfassen. Der Leistungsanspruch ist zwar nicht bereits wegen eines Verstoßes gegen das Embryonenschutzgesetz (ESchG) ausgeschlossen, da die Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium diesem Gesetz nicht unterfällt. Als Embryo im Sinne dieses Gesetzes gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an, ferner jede dem Embryo entnommene totipotente Zelle, die sich bei Vorliegen der dafür erforderlichen weiteren Voraussetzungen zu teilen und zu einem Individuum zu entwickeln vermag (§ 8 Abs. 1 ESchG). Im Vorkernstadium liegt folglich noch kein Embryo vor, so dass ein Leistungsanspruch nicht wegen eines Verstoßes gegen § 1 Abs. 1 Nr. 5 ESchG ausgeschlossen ist (a.A. SG München, Gerichtsbescheid vom 10. August 2022 – S 7 KR 2383/21 – juris, Rn. 46 ff.). Dies ändert aber nichts daran, dass bei einer Kryokonservierung imprägnierter Eizellen der erste Schritt der künstlichen Befruchtung eingeleitet wird, der sich aber wiederum an den Voraussetzungen des § 27a Abs. 1 bis 3 SGB V messen lassen muss.

Es kann dahinstehen, ob eine Kryokonservierung imprägnierter Eizellen wie von der Klägerin vorgetragen, eine höhere Chance auf eine Schwangerschaft bietet als die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen. Denn maßgeblich ist allein, dass der Gesetzgeber sich dafür entschieden hat, nur die Variante der Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Obwohl es sich zum Zeitpunkt des Gesetzgebungsverfahrens bereits um ein anerkanntes medizinisches Verfahren handelte, hat der Gesetzgeber die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen gerade nicht berücksichtigt (so auch SG München, Gerichtsbescheid vom 10. August 2022 – S 7 KR 2383/21 – juris, Rn. 37 ff.). Eine Verletzung der Grundrechte der Klägerin folgt daraus nicht. Die in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG begründete Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen, verschafft keinen (verfassungsrechtlichen) Anspruch auf die Bereitstellung bestimmter Gesundheitsleistungen. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat nur unter bestimmten, mittlerweile in § 2 Abs. 1a SGB V festgeschrieben Voraussetzungen eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts der GKV für verfassungsrechtlich geboten gehalten (BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98 – juris). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Es ist bereits höchstrichterlich entschieden, dass die für eine Kryokonservierung ursächliche drohende Unfruchtbarkeit selbst keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsgemäß damit vergleichbare Erkrankung darstellt (BSG, Urteil vom 17. Februar 2010 – B 1 KR 10/09 R –, juris Rn. 22).

bb) Die Beklagte hat die Kosten auch nicht anteilig unter Abzug der für die Befruchtung der Eizellen entstandenen Kosten zu erstatten. Die streitgegenständliche Behandlungsmaßnahme ist nicht teilbar, sondern als Einheit zu betrachten. Andernfalls würde das zweistufige Konzept unterlaufen werden (so auch SG München, Gerichtsbescheid vom 10. August 2022 – S 7 KR 2383/21 – juris).

c) Ein Kostenerstattungsanspruch folgt vorliegend auch nicht aus § 44 SGB X i.V.m. § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V, wonach die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet ist, die entstanden sind, weil sich Versicherte nach Ablauf der Fristen des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V eine erforderliche Sachleistung selbstbeschafft haben. Die Beklagte hatte mit Bescheid vom 15. März 2021 fristgemäß über den Antrag der Klägerin vom 10. März 2021 entschieden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG.

4. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen.