LSG NRW, Urteil vom 28.10.2020 – L 11 KR 544/19

Am 13. September 2018 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für ein Kompetenzgutachten für genetische Erkrankungen.

Mit Schreiben vom 21. September 2018 lehnte die Beklagte die Übernahme von „Kosten für ein Kompetenzgutachten“ ab. Die Leistung sei nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Den gegen diese Erklärung am 15. Oktober 2018 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21. November 2018 zurück. Ein Anspruch auf Kostenerstattung eines privat veranlassten medizinischen Gutachtens, das zudem hinsichtlich seiner Durchführung sowie seines Inhalts und Zweckes in keiner Weise konkretisiert und spezifiziert sei, bestehe nicht. Auf den weiteren Inhalt des Widerspruchsbescheides wird Bezug genommen.

Mit der am 26. November 2018 bei dem Sozialgericht (SG) Köln zur Niederschrift bei dem Urkundsbeamten der Geschäftsstelle erhobenen Klage hat der Kläger sein Leistungsbegehren weiterverfolgt. Die Entscheidung der Beklagten sei rechtswidrig. Sie sei verpflichtet, seinem Antrag stattzugeben und das medizinisch notwendige Gutachten einzuholen.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid vom 21. September 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. November 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, für ihn ein „Kompetenzgutachten für genetische Krankheiten“ in Auftrag zu geben und die Kosten hierfür zu tragen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides Bezug genommen.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 1. Juli 2019 abgewiesen. Die Klage sei bereits unzulässig, da das Begehren des Klägers bereits anderweitig, nämlich in dem vor dem SG Köln unter dem Az. S 17 KR 1507/18 geführten Verfahren rechtshängig sei. In diesem Verfahren hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 2. Juli 2019 die Klage abgewiesen. Diesem Verfahren schloss sich das vor dem erkennenden Senat unter dem Aktenzeichen L 11 KR 542/19 anhängige Verfahren an.

Gegen den ihm am 4. Juli 2019 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 8. Juli 2019 beim Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen „Berufung mit Beschwerde“ eingelegt und die Bewilligung von Prozesskostenhilfe beantragt.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 1. Juli 2019 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21. September 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. November 2018 zu verurteilen, ihm ein Kompetenzgutachten für genetische Krankheiten zu gewähren, hilfsweise die ihm insoweit entstehenden Kosten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung und nimmt Bezug auf den Inhalt des angefochtenen Verwaltungsaktes.

Mit Beschluss vom 2. Dezember 2019 hat der Senat die Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren abgelehnt. Auf den Inhalt des Beschlusses wird Bezug genommen.

Nach Anhörung der Beteiligten (Anhörungsmitteilung vom 29. November 2019) hat der Senat mit Beschluss vom 24. Februar 2020 den Rechtsstreit dem Berichterstatter zur gemeinsamen Entscheidung mit den ehrenamtlichen Richtern übertragen (§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz <SGG>).

Wegen des weiteren Inhalts des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

I. Über die Berufung des Klägers kann der Senat gemäß § 153 Abs. 5 SGG in der Besetzung mit dem Berichterstatter und zwei ehrenamtlichen Richtern entscheiden. Es liegt ein Fall des § 105 Abs. 2 Satz 1 SGG vor, weil das SG durch Gerichtsbescheid entschieden hat. Der Senat hat die Übertragung - nach vorheriger Anhörung des Klägers - nach pflichtgemäßem Ermessen beschlossen. Es handelt sich um ein tatsächlich und rechtlich einfach gelagertes Verfahren, das keine Fragen aufwirft, die einer Mitwirkung der vollen Richterbank des Senats (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGG) bedürfen (zu diesem Ermessenskriterium u.a. Frehse in: Jansen, SGG, 4. Auflage, 2012, § 153 Rn. 49; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Auflage, 2020, § 153 Rn. 25a).

II. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG Köln vom 1. Juli 2019 ist zulässig, insbesondere fristgerecht eingelegt worden (§§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 3, 63 SGG). Das Rechtsmittel ist auch gemäß §§ 143, 144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft. Dem steht § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG nicht entgegen, wonach die Berufung der Zulassung in dem Urteil des SG oder auf Beschwerde durch Beschluss des LSG bedarf, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 € nicht übersteigt.

III. Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klage ist wegen doppelter Rechtshängigkeit (§ 202 SGG i.V.m. § 17 Abs. 1 Satz 2 Gerichtsverfassungsgesetz) bereits unzulässig. Der der mit dieser Klage (hilfsweise) verfolgte Anspruch ist bereits anderweitig streitbefangen. In dem vor dem Senat unter dem Az. L 11 KR 542/19 geführten Verfahren wird nämlich über den Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Kompetenzgutachten für genetische Krankheiten entschieden. Entsprechendes gilt für den von dem Kläger hilfsweise geltend gemachten Anspruch auf Kostenerstattung.

Kostenentscheidung beruht auf § 183, 193 SGG.

Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG zur Zulassung der Revision sind nicht gegeben.