LSG NRW, Urteil vom 13.08.2026 – L 5 KR 156/22 KH

Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die Klägerin ist Trägerin des Evangelischen Klinikums Bethel, welches in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen wurde.

Der bei der Beklagten krankenversicherte Herr V.-Y. N. (geb. am 00.00.0000; nachfolgend: Versicherter N.) wurde vom 08.09.2016 bis zum 04.10.2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt und vom 08.09.2016 bis zum 15.09.2016 auf der Intensivstation mit Unterbrechungen beatmet.

Am 05.10.2016 stellte die Klägerin der Beklagten hierfür 17.744,46 Euro in Rechnung. Sie setzte dabei die DRG A13F an und legte u.a. 109 Beatmungsstunden zugrunde.

Die Beklagte zahlte den vollständigen Rechnungsbetrag und beauftragte am 24.10.2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Abrechnungsprüfung, insbesondere der Prüfung der Beatmungsstunden.

Der MDK zeigte der Klägerin mit Schreiben vom 25.10.2016 die Prüfung an und teilte der Klägerin Folgendes mit: „Zur Bearbeitung bitten wir bis spätestens zum 22.11.2016 um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden. Unabhängig von der von Ihnen vorzunehmenden Auswahl an Fallunterlagen bitten wir auf jeden Fall um Übersendung einer Kopie des Entlassungsberichtes und für den Fall, dass Interventionen durchgeführt worden sind, auch des/der OP- bzw. Interventionsberichte."

Die Klägerin übersandte in der Folgezeit dem MDK Unterlagen zur Abrechnung der Beatmungsstunden. Zwischen den Beteiligten ist streitig, welche Unterlagen übersandt wurden.

lm Gutachten vom 16.12.2016 kam der MDK zu der Einschätzung, aus den übersandten Beatmungsprotokollen könnten die Beatmungszeiten nicht evaluiert werden. Es fehlten tagesgleiche Beatmungsprotokolle über 24 Stunden, anhand derer die tatsächlichen Beatmungszeiten abgelesen werden könnten. Anhand der tabellarisch aufgeführten Beatmungszeiten als Zeiterfassung könnten die Beatmungsstunden nicht evaluiert werden. Die Angaben klinischerseits würden jedoch plausibel erscheinen.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 16.01.2017 mit, der Behandlungsfall sei nach der DRG B70A zu kodieren; die Rückforderung belaufe sich auf 7.851,25 Euro.

Aufgrund weiterer von der Klägerin eingereichter Unterlagen holte die Beklagte erneut ein Gutachten des MDK ein. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 20.03.2017 zu dem Ergebnis, dass die von der Klägerin übersandten Beatmungskurven ohne Legende übermittelt worden seien. Diese seien daher nicht interpretierbar und auch nicht als übliche Dokumentation bekannt. Die nachgereichten Unterlagen erweckten Zweifel an der Richtigkeit der klinikseitig ermittelten Zahl der Beatmungsstunden, da bei nichtinvasiver Beatmung lediglich die konkrete Stundenzahl pro 24 Stunden, nicht jedoch ganze Tage addiert würden. Für eine korrekte Begutachtung seien die üblichen Beatmungsprotokolle über 24 Stunden täglich und intensivmedizinische Kurven erforderlich.

Mit Schreiben vom 23.03.2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Beatmungsstunden nach wie vor nicht korrekt ermittelt worden seien und daher eine Rechnungskorrektur vorzunehmen sei. Der Rückforderungsbetrag i.H.v. 7.851,25 Euro sei bis zum 27.04.2017 zu erstatten.

Da die Klägerin den Betrag nicht erstattete, verrechnete die Beklagte ihre Erstattungsforderung am 31.05.2017 mit Vergütungsansprüchen der Klägerin aus der stationären Behandlung der bei der Beklagten versicherten Frau T. F. (nachfolgend: Versicherte F.). lm Rahmen dieser Behandlung hatte die Klägerin der Beklagten am 15.05.2017 einen Betrag i.H.v. 12.355,42 Euro in Rechnung gestellt.

Am 02.07.2018 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Detmold erhoben.

Sie hat die Auffassung vertreten, dass die angesetzten Beatmungsstunden zu berücksichtigen seien. Aus den dem MDK übersandten Unterlagen seien die Beatmungsstunden nachvollziehbar zu ermitteln. Die pauschale Unterlagenanforderung des MDK könne zudem nicht zu einer Präklusion von Behandlungsunterlagen führen.

lm Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Klägerin eine Rechnung über eine Aufwandspauschale von 300,-- Euro zur Gerichtsakte gereicht und der Beklagten eine entsprechende Ausfertigung übergeben.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, 7.851,25 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.06.2017 und weitere 300,-- Euro zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat unter Vorlage eines weiteren Gutachtens des MDK vom 13.12.2019 die Auffassung vertreten, dass die Klägerin hinsichtlich der Beatmungsstunden dem MDK keine prüffähigen Unterlagen vorgelegt habe. Dies führe nunmehr dazu, dass die Behandlungsunterlagen der Beklagten hinsichtlich der Beatmungsstunden präkludiert seien. Darüber hinaus seien die von der Klägerin angesetzten beatmungsfreien Intervalle nicht vergütungsfähig, da keine maschinelle Beatmung des Versicherten N. vorgelegen habe. Der Versicherte N. sei auch nicht von der Beatmung entwöhnt worden. Nach den Ausführungen des MDK in dem Gutachten vom 13.12.2019 seien 76 abrechnungsrelevante Beatmungsstunden zu berücksichtigen. Im Übrigen sei die geltend gemachten Aufwandsauschale verjährt.

Das Sozialgericht hat von Amts wegen ein Gutachten des Sachverständigen M. (Facharzt für Anästhesiologie) eingeholt. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 06.08.2021 und im Rahmen seiner Befragung in der mündlichen Verhandlung am 07.01.2022 ausgeführt, dass der Versicherte N. notfallmäßig wegen einer intrazerebralen Blutung im Krankenhaus der Klägerin behandelt worden sei. Ursächlich für die Blutung sei eine hypertensive Blutdruckentgleisung mit erhöhten Blutdruckwerten gewesen. Komplizierend sei hinzugekommen, dass der Versicherte N. wegen bestehender Herzrhythmusstörungen eine Blutverdünnungstherapie erhalten habe. Vermutlich durch eine Aspiration habe der Versicherte eine Lungenentzündung erlitten.

Die Gesundheitsstörungen seien weder durch den Notarzt noch im Rahmen der Notaufnahme behandelbar gewesen. Deshalb sei eine intravenöse Medikamentengabe, eine Monitorüberwachung auf der Intensivstation und wegen eingeschränkter Atemfunktion eine maschinelle Beatmung notwendig gewesen. Diese Beeinträchtigungen seien auf der Intensivstation der Klägerin intensivmedizinisch behandelt worden. Die Beatmung des Versicherten sei im Modus CPAP/ASB erfolgt. Der notwendige Atemdruck sei nicht durch eigene Atembewegungen des Versicherten N. hervorzurufen gewesen, dieser habe der maschinellen Atemunterstützung bedurft. Aus seiner Sicht sei der Versicherte N. auch im Rahmen der stationären Behandlung entwöhnt worden. Die Klägerin habe hierzu die Strategie der sukzessiven Verlängerung der beatmungsfreien Intervalle gewählt. Zwar seien keine Weaningprotokolle in der Behandlungsakte zu finden, der grundsätzliche Wechsel zwischen Beatmung und beatmungsfreien Intervallen spreche jedoch für eine Entwöhnung. Die gesundheitliche Situation des Versicherten N. habe es vorliegend nicht erlaubt, die beatmungsfreien Intervalle durchgängig immer weiter auszudehnen. Die Blutgaswerte hätten jeweils an bestimmten Tagen auch eine Verkürzung dieser beatmungsfreien Intervalle notwendig gemacht. Aus den übersandten Beatmungsprotokollen der Klägerin sei zu entnehmen, dass es Phasen gegeben habe, wo die Beatmungsmaschine die Beatmung übernommen habe. In anderen Phasen habe der Versicherte selbständig geatmet.

Das Sozialgericht Detmold hat der Klage mit Urteil vom 07.01.2022 stattgegeben.

Gegen das am 27.01.2022 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.02.2022 Berufung eingelegt.

Die Beklagte ist weiterhin der Auffassung, dass ein Patient, welcher 14 Stunden eine maschinelle Unterstützung durch den Respirator erhalten habe, nicht dergestalt an die maschinelle Beatmung gewöhnt gewesen sei, dass eine mehrtägige Entwöhnungsbehandlung notwendig gewesen sei. Selbst wenn man dies annehmen würde, habe das Sozialgericht unterlassen festzustellen, wann und wo die „gezielte und methodische Entwöhnungsbehandlung“ stattgefunden haben solle. Die fortgesetzte Verlängerung von beatmungsfreien Intervallen werde hier als „gezielte und methodische Entwöhnungsbehandlung“ gewertet, dabei habe sich die Frage, wann der Patient Sauerstoff erhalten habe, ausschließlich nach seinen Blutgaswerten aufgrund seiner schlechten respiratorischen Situation gerichtet. Hier werde ohne Weaningprotokolle unter permanenter Anwendung ein und desselben „CPAP/ASB“ eine Entwöhnungsbehandlung bei einem Patienten suggeriert, welche nichts als eine intermittierende Sauerstoffversorgung erhalten habe.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 07.01.2022 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verweist auf das angefochtene Urteil des Sozialgerichts Detmold. Im Übrigen ergebe sich vorliegend eine maschinelle Beatmungszeit per CPAP/ASB, was unstreitig sei. Das Ziel einer jeden maschinellen Beatmung eines Patienten sei es, diese so schnell und so schonend wie möglich wieder zu beenden. Eine Beendigung der Beatmung sei einzig und allein unter strenger Berücksichtigung des patientenindividuellen Gesundheitszustandes und individuellen Bedarfes der Beatmung möglich, da andernfalls akute Gesundheitsschäden auftreten oder sogar Lebensgefahr für den betroffenen Patienten bestehen könne. Schematische Methoden würden sich daher verbieten. Es sei in der Auflistung der Beatmung ganz eindeutig erkennbar, dass von der Klägerin versucht worden sei, die Beatmungsstunden zu reduzieren. Dies sei nur möglich, wenn man die Beatmung zeitweise und unter stetiger Kontrolle aussetze, um so die Funktion der Atem-Muskulatur sowie der Lunge in der Zwischenzeit zu stärken und zu prüfen. Auf diese Weise könne die Beatmung letztlich ausgeschlichen werden (Weaning).

Die Beteiligten haben am 22.03.2024 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung gemäß § 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erklärt.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf die Gerichtsakte und die zum Verfahren beigezogene Verwaltungsakte Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der Beratung war.

Der Senat konnte gem. § 153 Abs. 1 SGG i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG aufgrund des von den Beteiligten erteilten Einverständnisses ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das Sozialgericht Detmold hat der nach § 54 Abs. 5 SGG zulässigen Leistungsklage zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung des von der Beklagten im Wege der Aufrechnung einbehaltenen Betrages in Höhe von 7.851,25 Euro einschließlich Zinsen in geltend gemachter Höhe sowie einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro.

Streitgegenstand in der Hauptsache ist der sich nach der Verrechnung ergebende offene Vergütungsanspruch aus der Behandlung der Versicherten F..

Die hierauf gerichtete Klage ist begründet.

Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Krankenhauskosten aus der unstreitigen stationären Behandlung folgt dem Grunde nach aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), sowie Anlage 1 des Fallpauschalenkatalogs der G-DRG-Version 2016 sowie dem ab dem 01.01.1997 in Nordrhein-Westfalen geltenden Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vom 06.12.1996 (Sicherstellungsvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, st. Rspr., vgl. nur Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, juris), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i. S. d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung.

Der Vergütungsanspruch ist auch nicht im Wege der Aufrechnung der Beklagten mit einem Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten N. entsprechend §§ 387, 389 BGB erloschen.

Die Aufrechnungserklärung der Beklagten war formwirksam. Rechtsgrundlage war § 9 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung 2014 - PrüfvV 2014).

Der Beklagten steht kein Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall N., mit dem die Beklagte aufgerechnet hat, zu.

Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch tritt bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger (vgl. BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10) an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB (vgl. BSGE 109, 36 m.w.N.). Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind.

Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Die Klägerin war vielmehr zu der streitigen Abrechnung berechtigt.

Die zu Grunde liegende stationäre Behandlung des Versicherten als solche war - unstreitig - notwendig im Sinne von § 39 Abs. 1 SGB V.

Auch die konkrete Abrechnung des Behandlungsfalls ist rechtmäßig erfolgt. Nach § 7 Abs. 1 S. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Vorliegend geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG), hier der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV 2016). Der in Anlage 1 zur FPV 2016 enthaltene Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen wurden seinerzeit mit einem Kode gemäß der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (seit dem 26.05.2020 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (German Modification ) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S. 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2016) beschlossen. Aus diesen Kodes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("Grouper") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Grouping"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (hierzu ausführlich: BSG, Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 15/07 R; Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris).

Davon ausgehend hat die Klägerin zu Recht die DRG A13F (Beatmung > 95 Stunden, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, ohne intensivmed. Komplexbeh. > 588 / 552 / 552 Aufwandspunkte, Alter > 15 Jahre, mit komplexer Diagnose oder Prozedur od. intensivmed. Komplexbeh. > - / 368 / - Punkte) unter Berücksichtigung von 109 Beatmungsstunden mit insgesamt 17.744,46 Euro abgerechnet.

Ob bzw. unter welchen Voraussetzungen Beatmungsstunden kodierfähig sind, richtet sich im vorliegenden Fall nach der DKR (Version 2016) 1001l.

Im Rahmen der genannten Regelung kodierfähig sind zum einen die Zeiten der eigentlichen maschinellen Beatmung und unter bestimmten Voraussetzungen auch beatmungsfreie Intervalle.

Der Begriff der maschinellen („künstlichen“) Beatmung ist zu Beginn der DKR 1001l definiert. Erfasst ist danach ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert oder wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.

Der Versicherte N. wurde vorliegend mittels eines Maskensystems beatmet und zwar mittels CPAP/ASB.

Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Maskenbeatmung ist zum einen die intensivmedizinische Versorgung und zum anderen ihr Einsatz anstelle bisher üblicher Intubation oder Tracheotomie.

Der Senat sieht die intensivmedizinische Versorgung des Versicherten N. als erwiesen an.

Die inhaltliche Bestimmung der Begrifflichkeit "intensivmedizinisch versorgter Patient" ist eine rechtliche Frage. Da die DKR weder die Begrifflichkeit "intensivmedizinische Versorgung" noch den der "intensivmedizinischen Behandlung bzw. Überwachung" definieren, ist von der fachsprachlichen Verwendung des Begriffs der "Intensivmedizin" auszugehen. Dem entsprechend führt das BSG (Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 8) aus: "Intensivmedizin ist Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen“ (a.a.O., Rn.19; Senatsurteil vom 24.08.2023, L 5 KR 796/21 KH, juris, Rn. 75 ff.).

Ein solcher Aufenthalt des Versicherten lag unstreitig vor. Der Versicherte N. wurde aufgrund einer intrazerebralen Blutung und eines generalisierten zerebralen Krampfanfalls als Notfall in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert. Zum Zeitpunkt der Aufnahme war der Versicherte komatös und hat nicht ausreichend geatmet. Nach den schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen M. war die Behandlung des Versicherten N. auf der Intensivstation des Krankenhauses der Klägerin notwendig und nicht zu beanstanden. Letztlich konnten die Behandlungsziele nur mit den Mitteln intensivmedizinischer Behandlung erreicht werden.

Bei dem von der Klägerin gewählten Verfahren der Maskenbeatmung des Versicherten N. mittels CPAP/ASB handelt es sich um eine maschinelle Beatmung im Sinne der Definition.

Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung soll entscheidend sein, ob eine moderne Beatmungsmaschine Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt. Entsprechend stelle weder die (bei Säuglingen/Frühchen eingesetzte High-Flow-) Nasenkanüle noch die CPAP-Beatmung künstliche Beatmung dar, da der Patient jeweils selbst die Atemarbeit leiste. Konkret der Continuos Positive Airway Pressure Modus stelle nur sicher, dass der Atemdruck nie unter ein bestimmtes Niveau falle (hierzu grundlegend: BSG, Beschluss vom 10.03.2015, B 1 KR 82/14 B; fortführend: BSG, Urteil vom 30.07.2019, B 1 KR 13/18 R, jeweils juris).

Hiervon ausgehend ist der verwendeten Modus Pressure Support (= BiPAP = CPAP/ASB) anders zu beurteilen als die CPAP. Beatmung mittels CPAP bedeutet eine Spontanatmung mit einem gegenüber dem Atmosphärendruck dauerhaft erhöhten Druck innerhalb der Luftwege und der Lunge. Damit erfolgt nur eine isolierte Druckerhöhung zur Atemunterstützung (BSG, Beschluss vom 10.03.2015, a.a.O.). Dagegen wird der Patient bei einer CPAP/ASB-Beatmung zusätzlich unterstützt und der eigene Atemzug verstärkt im Sinne der Übernahme eines Teils der Atemarbeit durch den Respirator, also durch das Beatmungsgerät. Die ASB-Beatmung ist daher als maschinelle Beatmung zu betrachten (vgl. Senatsurteil vom 09.06.2020, L 5 KR 87/18, juris m.w.N.).

Der Sachverständige hat ferner überzeugend ausgeführt, dass beim Versicherten N. ein schweres Lungenversagen vorgelegen hat, welches eine Beatmung erforderlich gemacht hat. Leitlinienkonform hat die Klägerin die CPAP/ASB als Form der nicht-invasiven Beatmung gewählt, um den endotrachealen Atemweg (Intubation oder Tracheostoma) zu vermeiden, da bei diesem eine höhere Komplikationsgefahr besteht.

Neben den Zeiten der Beatmung mittels CPAP/ASB sind auch die Zeiten der beatmungsfreien Intervalle vergütungsfähig. Nach der DKR 2016 1001l beginnt bei der Maskenbeatmung die Berechnung der Dauer der Beatmung mit dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt. Dies war hier am 08.09.2016 um 18:15 Uhr der Fall.

Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden, gilt hier ein Zeitraum von 24 Stunden. Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als 7 Tage beatmet wurden gilt ein Zeitraum von 36 Stunden. lm speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP-Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Spontanatmungsstunden sind deshalb nur im Rahmen einer Entwöhnung von der Beatmung berücksichtigungsfähig. Erforderlich ist darüber hinaus, dass zuvor eine „Gewöhnung“ an die maschinelle Beatmung eingetreten ist. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l erfordert die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2020, B 1 KR 13/20 R, juris Rn. 19).

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen M., denen sich der Senat nach eigener Prüfung anschließt, lag bei dem Versicherten N. aufgrund einer wiederholt notwendigen maschinellen Beatmung wegen nicht ausreichender Spontanatmung in Folge einer Lungenentzündung medizinisch eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung vor.

Weitere Voraussetzung der DKR 1001l neben der Gewöhnung ist die Anwendung einer Methode der Entwöhnung, d.h. ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 20).

Auch hier schließt sich der Senat den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen M. an, wonach der Versicherte N. von der Beatmung entwöhnt wurde.

Aus den Beatmungsprotokollen ist ersichtlich, dass die Klägerin ab dem 09.09.2016 versucht hat, die beatmungsfreien Intervalle sukzessive zu verlängern. Es ist jedoch auch zu erkennen, dass es immer wieder zu Veränderungen der Blutgaswerte kam, die es erforderlich machten, die beatmungsfreien Intervalle auch wieder zu verkürzen. Die Klägerin weist zutreffend darauf hin, dass letztendlich immer die patientenindividuellen Verhältnisse zu berücksichtigen sind. Die Beklagte kann von der Klägerin nicht erwarten, dass sie die Verkürzung der Beatmungsintervalle weiter schematisch fortführt, wenn hierdurch das Leben des Versicherten gefährdet würde. Letztendlich hat der Sachverständige das Vorgehen der Klägerin als medinisch nachvollziehbar und geboten bewertet. Entgegen dem Vorbringen der Beklagten wurde die Beatmung mittels Masken-CPAP/ASB nicht gleichzeitig als Methode der maschinellen Beatmung und parallel dazu als Methode der Entwöhnung eingesetzt. Das ergibt sich nicht nur aus den Beatmungsprotokollen, sondern auch aus den Ausführungen des Sachverständigen M.. Demnach wurde ein Wechsel von Beatmung mit CPAP/ASB und Gaben von Sauerstoff (Sauerstoff-Insufflation) während der Spontanatmungsphasen durchgeführt.

Das Sozialgericht Detmold weist zutreffend darauf hin, dass es der Vorlage entsprechender Weaningprotokolle jedenfalls in der hier gegeben Konstellation nicht bedarf. Auch der Senat sieht die die vorliegenden Beatmungsprotokolle als ausreichend an, um ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung anzuerkennen. Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass der OPS 8-718 (Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung) mit seinen speziellen Dokumentationserfordernissen erst zum 01.10.2019 eingeführt wurde.

Sowohl nach den Berechnungen des Sachverständigen M. (167 Stunden) als auch nach den Berechnungen der Klägerin (109 Stunden) ergeben sich jedenfalls mehr als 95 Beatmungsstunden, was die Ansetzung der DRG A13F rechtfertigt.

Die Klägerin ist mit dem Vergütungsanspruch auch nicht nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 präkludiert. Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug auf den Inhalt des angefochtenen Urteils und sieht insoweit von einer weiteren Begründung ab (§ 153 Abs. 2 SGG).

Der Zinsanspruch folgt aus § 15 Abs. 1 Satz 4 Landesvertrag NRW nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (LV-NRW) und ist unter dem Gesichtspunkt des Verzugs begründet (Beginn unstreitig am 01.06.2017).

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro folgt aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V a.F. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat ebenfalls Bezug auf den Inhalt des angefochtenen Urteils und sieht insoweit von einer weiteren Begründung ab (§ 153 Abs. 2 SGG).

Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2 VwGO bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach Maßgabe des § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.