LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04.11.2026 – L 9 KR 338/25

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung für eine in den Jahren 2022 und 2023 wiederholt erfolgte Immunadsorptionstherapie in Höhe von insgesamt 26.805,60 Euro.

Die im Jahre 1985 geborene Klägerin erkrankte im Februar 2022 an einer Covid-Infektion. Seither, spätestens seit April 2022, leidet sie an einem Long-Covid-Syndrom sowie einem chronischen Fatigue-Syndrom.

Mit Wirkung vom 1. August 2022 erkannte ihr die bei der Beklagten errichtete Pflegekasse den Pflegegrad 2 zu. Auf den Inhalt des Pflegegutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) vom 16. September 2022, überreicht mit Schriftsatz vom 28. Oktober 2026, wird Bezug genommen.

Am 20. Juli 2022 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Immunadsorptionstherapie. Bei der Immunadsorption handelt es sich um ein Verfahren der extrakorporalen Blutreinigung (therapeutische Apherese). Zur Begründung führte die Klägerin u.a. an:

„Der Corona-Krankheitsverlauf verlief recht milde. Doch bevor ich mich wieder komplett gesund fühlen konnte, verschlimmerte sich nach und nach mein Gesundheitszustand, so dass ich mich nach kurzer Zeit nicht mehr allein versorgen konnte. Mittlerweile habe ich ein Post COVID Syndrom. Seit dem 2. April befinde ich mich in G., etwa seit Ostern kann ich mich nicht mehr allein versorgen. Meine hauptsächlichen Symptome sind Fatigue, Durcheinander im körperlichen Temperaturhaushalt, Kurzatmigkeit, Muskelschwäche und Stimmstörungen. Schon kleinste Tätigkeiten rufen eine Verschlimmerung der Erschöpfung hervor, und dieser Zustand hält schon mehrere Monate an, ohne sich nachhaltig zu verändern.“

Beigefügt war ein Kostenvoranschlag des Z. in H. (Dr. S.). Das Angebot bezog sich auf die Durchführung von mindestens fünf Behandlungseinheiten zum Preis von je 2.269,08 Euro, insgesamt 11.345,40 Euro.

Mit Bescheid vom 29. Juli 2022 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Bei der Immunadsorption handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, die bislang noch nicht von dem hierfür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bewertet worden sei.

Mit ihrem hiergegen erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend, zwar alles für eine Linderung der Symptome zu tun, doch leide sie dauerhaft unter extremer Schwäche. In eine Immunadsorptionstherapie setze sie große Hoffnung. Wörtlich heißt es in dem Schreiben vom 24. August 2022 u.a.:

„Die Fatigue und wiederkehrende Krankheitssymptome fesseln mich ans Bett. Seit Mitte April kann ich mich nicht mehr allein versorgen und bin auf die Pflege meiner Mutter angewiesen. Ein Antrag auf Bewilligung von Pflegeleistungen ist gestellt. Ich kann zwar selbständig essen und mich waschen (mit Einschränkungen), aber nur wenige Schritte am Tag gehen und wenige Worte flüstern. Neben Atemproblemen und Schmerzen auf der rechten Brust gehören auch Stimm- und Sprechprobleme zu meinen Symptomen. Sprechen mit Ton ist fast gar nicht mehr möglich, ohne dass ich zusätzlich an Kraft verliere und mehrere Stunden bis Tage an starken Krankheitssymptomen leide. Daher fällt mir Kommunikation äußerst schwer. (…) Ein weiterer Symptomkomplex betrifft meinen Körpertemperaturhaushalt. Auch in diesem heißen Sommer brauche ich immer eine Mütze, eine Decke, regelmäßige Wärmflaschen und stets heißen Tee. Wenn ich auskühle, was schnell passiert, verliere ich prompt an Kraft.“

Der hierauf von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst kam in einem Gutachten vom 5. September 2022 zu dem Ergebnis, dass die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt seien. Es fehle an einer positiven Empfehlung des G-BA zum therapeutischen Nutzen der Immunadsorption beim Long-Covid-Syndrom. Der Nutzen der begehrten Behandlung sei wissenschaftlich nicht belegt, so dass auch ein Anspruch auf der Grundlage von § 2 Abs. 1a SGB V ausscheide.

Am 14. September 2022 reichte die Klägerin einen weiteren Kostenvoranschlag über die Behandlung mit einem sechsten und siebten Behandlungsintervall zum Preis von insgesamt 4.114,80 Euro bei der Beklagten ein.

In der Zeit vom 29. August 2022 bis zum 20. September 2022 ließ die Klägerin sich in sieben Behandlungsintervallen mit einer Immunadsorption versorgen. Hierfür stellte das Z. am 21. September 2022 insgesamt 15.460,20 Euro als Pauschalhonorar in Rechnung. Eine weitere Rechnung für diese Behandlung über dieselbe Summe, nunmehr aufgeschlüsselt nach einzelnen Leistungspositionen, datiert auf den 22. April 2025. Die Klägerin beglich die Rechnung am 30. September 2022.

Mit Widerspruchsbescheid vom 6. Februar 2023 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Bei einer Immunadsorption aufgrund einer Post-Covid-19-Erkrankung handele es sich um eine unkonventionelle Methode, für die der G-BA noch keine Empfehlung ausgesprochen habe, so dass Kosten dafür leider nicht getragen werden dürften. Auch die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch nach § 2 Abs. 1a SGB V lägen nicht vor, denn die erforderliche notstandsähnliche Situation in Gestalt akuter Lebensgefahr oder einer wertungsmäßig vergleichbaren Situation liege trotz der Belastungen durch ein Long-Covid-Syndrom nicht vor.

Hiergegen hat die Klägerin am 6. März 2023 Klage erhoben (S 73 KR 382/23). Zur Begründung ihrer Klage hat sie im Wesentlichen angeführt, sie leide unter äußerst schweren Beeinträchtigungen und sei zu einer selbständigen Lebensführung nicht mehr in der Lage. Die Lebensqualität sei massiv beeinträchtigt. Aus ihrem Arbeits- und Sozialleben sei sie herausgerissen. Sie habe nunmehr Pflegegrad 2 und lebe bei ihrer Mutter in G.. Die Symptome seien gravierend und dramatisch und beruhten auf dem Long-Covid-Syndrom. Anderweitige Ursachen seien ausgeschlossen. Beim Chronischen Erschöpfungssyndrom/Myalgische Enzephalomyelitis (CFS/ME) sei bereits beobachtet worden, dass die Immunadsorptionstherapie zur Besserung der Symptome geführt habe. Hierzu gebe es auch diverse Publikationen. Schwere Fälle von Post-Covid seien als einer lebensbedrohlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung anzusehen, da ansonsten eine Versorgungslücke für die betroffenen Patienten bestehe. Eine Therapiealternative gebe es nicht und es bestehe auch eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Die aktuelle AWMF-S1-Leitlinie Long/Post-COVID erachte die Apherese bei Hinweisen auf eine autoimmune neurologische Manifestation mit Autoantikörpernachweis als Therapieoption. Hinweise auf einen medizinischen Nutzen ergäben sich auch aus einer von Prof. S. an der C. durchgeführten Studie. Zudem habe die Apheresebehandlung bei der Klägerin zu messbarem Therapieerfolg geführt. Es bestehe mit dieser Behandlung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Die Klägerin hat u.a. folgende medizinischen Unterlagen eingereicht:

• Arztberichte des Z. (Dr. S.) vom 20. Oktober 2022 und 15. Februar 2023; Diagnosen: Schweres Post COVID Syndrom mit Fatigue (Müdigkeit, Erschöpfung, eingeschränkte Belastbarkeit); Brain fog (Konzentrations- und Gedächtnisstörung); Post-exertional malaise (PEM), Belastungsintoleranz; Schlafstörung; Sprachstörung; (Belastungs-)dyspnoe; Muskelschwäche; Myalgien; Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS); Störung des autonomen Nervensystems. „Frau T. ist aufgrund der ausgeprägten oben genannten Symptomatik krankgeschrieben und nicht arbeitsfähig und rollstuhlpflichtig (Pflegegrad 2).“

• Attest A. (Psychiaterin B.) vom 26. August 2022; Chronisches Fatigue Syndrom und Post-COVID-Zustand; „Frau T. ist (…) bereits längerfristig und mit fortschreitender Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes von einer schwerwiegenden umfassenden somatischen und geistigen Leistungsminderung betroffen mit der Folge einer nunmehr fast vollkompensatorischen Pflegebedürftigkeit und durchgängigen Abhängigkeit von personeller Unterstützung.“

Wegen der Einzelheiten sämtlicher eingereichten medizinischen Unterlagen aus dem Zeitraum März 2022 bis Februar 2023 wird auf Bl. 27 bis 44 der erstinstanzlichen Papierakte Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärztinnen und Ärzte eingeholt, nämlich von

• Dr. S., Internist und Nephrologe, Z., vom 21. Juli 2023: „Bei Frau T. liegt ein schweres Post COVID Syndrom vor mit dem Vollbild eines ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis / chronic fatigue syndrom). Eine ausführliche laborchemische, rheumatologische, endokrine und neurologische Vordiagnostik war ohne wegweisenden Befund. Frau T. war aufgrund der ausgeprägten oben genannten Symptomatik schwerst bettlägerig und nicht arbeitsfähig. Die schweren Symptome des ME/CFS sind tabellarisch aufgeführt (siehe Tabelle anbei). Durch die Immunadsorption kam es zur Verbesserung vieler Symptome (siehe Tabelle anbei, Spalten 2 und 3). Zu betonen ist, dass es bei Frau T. nach einem ersten Behandlungszyklus mit 7 Immunadsorptionen September 2022 zur ersten Besserung von Symptomen kam und aufgrund des schweren Verlaufs ein zweiter Behandlungszyklus mit weiteren 7 Immunadsorptionen durchgeführt wurde (Februar/März 2023), worunter es zur weiteren Besserung der schweren Symptomatik kam, so dass Frau T. zeitweise an ihrer Promotion arbeiten kann (jedoch noch in begrenztem Maße und unter Einhaltung bestimmter Arbeitsabläufe)! An der Tabelle der Patientin ist ersichtlich, wie schwer die Erkrankung die Lebensqualität einschränkt. Ohne Immunadsorptionstherapie hätte die Gefahr eines progredienten Verlaufs bestanden.“

• Dr. H., Allgemeinmediziner, vom 31. Juli 2023: „Körperliche Leistungsminderung. Initial bestand Bettlägerigkeit. Zum Zeitpunkt des Erstkontakts waren allenfalls wenige Schritte möglich, dies war das Ergebnis der ersten Immunadsorption. Mittlerweile kam es zu einer weiteren Leistungssteigerung auf ein immer noch deutlich reduziertes Niveau (max. 200m Gehstrecke/Tag). Allerdings kam es regelmäßig zu erneuten vorübergehenden Leistungseinbrüchen. Kognitive Leistungsminderung. Initial nur wenige Minuten Aufmerksamkeitsspanne, mittlerweile ebenfalls gebessert auf weiterhin reduziertem Niveau. Temperaturdysregulation. Initial massiv, sodass auch im warmen Raum dicke Kleidung und Mütze getragen wurden. Wärmeverlust führte zu erneuten Phasen der Erschöpfung. Mittlerweile etwas Besserung.“

• L., Allgemeinmediziner, vom 1. September 2023.

Wegen des Inhalts bzw. der Einzelheiten der Befundberichte nebst Anlagen wird auf Bl. 102ff., 110ff. und 141ff. der erstinstanzlichen Papierakte Bezug genommen.

Die Beklagte ist der Klage entgegen getreten. Ohne Zweifel leide die Klägerin an die Lebensqualität vermindernden Spätfolgen ihrer Covid-Erkrankung. Allerdings fehle es (im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V) an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung bzw. einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung.

Bereits am 31. Januar 2023 hat die Klägerin die Übernahme der Kosten für ein zweites Behandlungsintervall bei der Beklagten beantragt.

Mit Bescheid vom 24. Februar 2023, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom 27. März 2024, lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme auch insoweit ab. Hiergegen hat die Klägerin ebenfalls Klage erhoben (S 73 KR 600/24).

In der Zeit vom 27. Februar 2023 bis zum 16. März 2023 ließ die Klägerin sich in fünf Behandlungsintervallen ein zweites Mal mit einer Immunadsorption versorgen. Hierfür stellte das Z. am 22. März 2023 insgesamt 11.345,40 Euro in Rechnung, wiederum als Pauschalhonorar. Eine weitere Rechnung für diese Behandlung über dieselbe Summe, nunmehr aufgeschlüsselt nach einzelnen Leistungspositionen, datiert auf den 22. April 2025. Diese Rechnung beglich die Klägerin am 3. April 2023.

Mit Beschluss vom 7. März 2025 hat das Sozialgericht die beiden Klagen zum Aktenzeichen S 73 KR 382/23 verbunden.

Mit Urteil vom 7. August 2025 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben, die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin Zug um Zug gegen Vorlage von Zahlungsnachweisen die Kosten für im Zeitraum vom 29. August 2022 bis 20. September 2022 und vom 27. Februar 2023 bis 16. März 2023 durchgeführte Immunadsorptionsbehandlungen in Höhe von 26.805,60 Euro zu erstatten. Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt: Auf der Grundlage von § 13 Abs. 3 SGB V bestehe ein Anspruch auf Kostenerstattung, denn die Beklagte habe die Übernahme der Kosten für die Immunadsorptionstherapie zu Unrecht abgelehnt. Der Sachleistungsanspruch der Klägerin ergebe sich aus § 2 Abs. 1a SGB V, dessen Voraussetzungen erfüllt seien. Sie leide (erstens) an einer Erkrankung, die einer lebensbedrohlichen Erkrankung wertungsmäßig gleichstehe. Ihr körperlicher Zustand sei bei Durchführung der Behandlungen dem Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion vergleichbar gewesen. Denn nach ihren Angaben und den Ausführungen der behandelnden Ärzte habe sie unter einer extremen Schwäche gelitten, auf Grund derer sie den Tag überwiegend im Bett habe verbringen müssen. Sie sei nur in der Lage gewesen, sich wenige Schritte fortzubewegen. Auf Grund der gleichzeitig bestehenden kognitiven Einschränkungen sei sie nicht in der Lage gewesen, mehrminütigen Gesprächen zu folgen, Fernsehen zu schauen, zu lesen oder andere kleinere Aktivitäten zu entfalten. Sie habe sich somit in einem Zustand befunden, in dem sie weitgehend in ihrem Zimmer gefangen und nicht in der Lage gewesen sei, soziale Kommunikation zu führen; sie habe lediglich ein Dasein im Sinne einer physischen Existenz ohne ein Mindestmaß an Lebensqualität und Teilhabe gefristet. Ein solcher Zustand wiege nach Auffassung der Kammer weit schwerer als der Verlust eines wichtigen Sinnesorganes, da die Einschränkungen die gesamte Existenz beträfen und nicht nur bestimmte Fähigkeiten oder Bereiche und nicht durch Hilfsmittel o.ä. gemindert oder ausgeglichen werden könnten.

Zwar erfordere die wertungsmäßige Vergleichbarkeit einer Erkrankung mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. August 2021, B 1 KR 19/20 R) eine notstandsähnliche Extremsituation, wie sie auch für eine nahe Lebensgefahr typisch sei. Kennzeichnend dafür sei neben der Schwere der Erkrankung ein erheblicher Zeitdruck für einen bestehenden akuten Behandlungsbedarf. § 2 Abs. 1a SGB V erfasse daher nur Behandlungen, die sich auf ein akutes Krankheitsgeschehen bezögen, das von seiner Schwere und seinem Ausmaß mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar sei und bei dem eine unmittelbare und kurzfristige Interventionsnotwendigkeit bestehe, um den Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion oder eine unmittelbar bevorstehende wesentliche Verschlechterung des akuten Krankheitszustands zu verhindern. Erst in einer solchen notstandsähnlichen Extremsituation, für die – wie bei der Lebenserhaltung – ein erheblicher Zeitdruck typisch sei, sei es gerechtfertigt, eine Erkrankung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig gleichzustellen. Denn der zentrale Anknüpfungspunkt des Anspruchs sei das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage. Mit dem Kriterium der wertungsmäßigen Vergleichbarkeit sei eine strengere Voraussetzung umschrieben, als mit der für einen Off-Label-Use erforderlichen „schwerwiegenden“ Erkrankung. Urteil vom 7. August 2025, Bl. 7, wörtlich:

„Zwar lag eine derartige Situation bei der Klägerin nicht vor, weil ein erheblicher Zeitdruck in diesem Sinne nicht gegeben war. Die Erkrankung war in ihrer erheblichen Schwere bereits eingetreten und es galt nicht, den Eintritt abzuwenden, wie es z.B. bei dem drohenden Verlust eines wichtigen Sinnesorganes der Fall ist. Auch wenn, wie der Kammer aus ärztlichen Anfra-gen in anderen Verfahren bekannt ist, eine Chronifizierung und letztendlich ein stagnierender Verlauf bei einem Großteil der Patienten beobachtet wird, wurde von den behandelnden Ärzten die konkrete Gefahr einer erheblichen Verschlimmerung oder dem Einsetzen einer (vorher nicht bestehenden) Irreversibilität nicht beschrieben. Insoweit lag zwar ein Krankheitsbild vor, das sich durch eine ganz erhebliche Schwere auszeichnete, jedoch im Sinne obiger Ausführungen keine notstandsähnliche Situation darstellte.

Die Kammer sieht jedoch die notstandsähnliche Situation bei einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung, die zu einem Dasein im Sinne einer bloßen physischen Existenz ohne ein Mindestmaß an Lebensqualität und Teilhabe führt, bereits durch die Schwere der Erkrankung als gegeben an. Die fehlende Behandlung führt zu einer ständigen und dauerhaften Perpetuierung dieses äußerst schweren Krankheitszustandes. Die Behebung dieses Extremzustandes ist dabei wertungsmäßig vergleichbar mit der Verhinderung des Eintritts. Drohte der oben dargestellte Zustand erst einzutreten, wäre ohne Weiteres eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung anzunehmen. Nichts Anderes kann gelten, wenn er bereits eingetreten ist.“

Zudem (zweitens) stünden für die Behandlung des Long-Covid-Syndroms derzeit keine kausalen Therapien zur Verfügung; das habe auch der MD in seiner Stellungnahme vom 24. April 2023 bestätigt. Schließlich (drittens) hätten im Moment der Behandlungen auch hinreichende Aussichten auf einen Behandlungserfolg bestanden. Nach der Rechtsprechung des BSG sei es bei der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts bei der abstrakten und konkreten Prüfung von Nutzen und Risiken geboten, jeweils das erreichbare Behandlungsziel im Sinne von § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V zu berücksichtigen. Der insoweit zu beachtende Wahrscheinlichkeitsmaßstab unterliege Abstufungen je nach Schwere und Stadium der Erkrankung und Ausmaß sowie Eintrittswahrscheinlichkeit von unerwünschten Nebenwirkungen. Wenn eine nach allgemeinem Standard anerkannte Behandlungsmethode aber nicht zur Verfügung stehe, unterliege der Nachweis des Nutzens und der Wirtschaftlichkeit einem der notstandsähnlichen Situation angemessenen geringeren Wahrscheinlichkeitsmaßstab. Die Anforderungen an die „ernsthaften Hinweise“ auf einen nicht ganz entfernt liegenden Behandlungserfolg seien daher umso geringer, je schwerwiegender die Erkrankung und hoffnungsloser die Situation sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 2. September 2014, B 1 KR 4/13 R). Eine positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf sei schon dann zu bejahen, wenn zumindest das Fortschreiten der Krankheit aufgehalten werden könne (Hinweis auf BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 7/05 R). Nach den Auskünften des Dr. S. habe es eine Pilotstudie an drei Patienten gegeben, die gezeigt habe, dass das Verfahren der Immunadsorptionstherapie die Zahl der Autoantikörper reduziert und die Symptome gebessert habe. Zudem gebe es andere, vereinzelte Fallberichte und es würden Studien zum Einsatz der Immunadsorption begonnen. Der MD habe in seiner Stellungnahme vom 25. April 2023 ausgeführt, dass die Kommission Apherese der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie dargelegt habe (Stellungnahme vom 11. August 2022), dass Plasmaaustausch und Immunadsorption bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen erfolgreich eingesetzt werden könnten. Beide Verfahren beseitigten gezielt Antikörper aus dem Blut. Auf dieser Basis könne die Grundlage für einen Therapieversuch in sehr schweren Fällen des Long-Covid-Syndroms entstehen. Aus alledem entnehme die Kammer, das jedenfalls eine auf Indizien gestützte Aussicht auf relevante Besserung bestanden habe. Ein Nachweis des therapeutischen Nutzens oder gar eine hohe Wahrscheinlichkeit seien im Rahmen des § 2 Abs. 1a SGB V dagegen nicht erforderlich.

Darüber hinaus sei die Klägerin auch einer wirksamen Kostenbelastung ausgesetzt. Zwar bestehe eine solche nicht, wenn nur ein Pauschalhonorar angesetzt und die Leistungen nicht nach der GOÄ spezifiziert worden seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 27. März 2007, B 1 KR 25/06 R). Die zuerst ausgestellten Rechnungen vom 21. September 2022 und 22. März 2023 hätten diesen Anforderungen nicht entsprochen, so dass sie gemäß § 12 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht fällig geworden seien. Der Versicherte könne jedoch, wie es hier geschehen sei, nach einem entsprechenden Hinweis des Gerichts eine nicht nach den Vorschriften der GOÄ erstellte Rechnung korrigieren lassen, sofern eine Korrektur möglich und die dreijährige Verjährungsfrist (§ 195 BGB) noch nicht abgelaufen sei. Die Klägerin habe inzwischen neue im Mai 2025 erstellte spezifizierte Rechnungen eingereicht. Bei im Jahr 2022 und 2023 erfolgten Behandlungen sei die dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB noch nicht verstrichen, so dass eine Rechnungskorrektur zulässig gewesen sei. Damit sei die Klägerin krankenversicherungsrechtlich mit Kosten belastet. Da die Rechnungen durch die Mutter der Klägerin beglichen, jedoch Zahlungsnachweise nicht eingereicht worden seien, habe eine Verurteilung nur Zug um Zug gegen Vorlage der Rechnungsnachweise erfolgen können.

Gegen das ihr am 28. August 2025 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 22. September 2025 Berufung eingelegt. Das Sozialgericht habe § 2 Abs. 1a SGB V unrichtig ausgelegt. Die Feststellungen der Kammer fänden keinen Anhalt in der Rechtsprechung. Im Übrigen verstricke die Kammer sich im Rahmen ihrer Ausführungen in Widersprüche. Auch sei eine drohende Chronifizierung nicht hinreichend konkret unmittelbar bevorstehend. Zudem sei die Auffassung der Kammer hinsichtlich der Annahme einer hinreichenden Erfolgsaussicht der Immunadsorptionsbehandlungen zweifelhaft, denn eine solche sei ex post nicht bestätigt und es sei auch keine Fortsetzung der Behandlung erfolgt bzw. beantragt. Die Kammer stütze sich u.a. auf eine Pilotstudie, an der gerade einmal drei Patienten teilgenommen hätten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 7. August 2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Zu Recht habe das Sozialgericht eine „wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V“ angenommen. Sie leide seit einer SARS-CoV2-Infektion im Februar 2022 an einer Vielzahl von starken Symptomen. Diese zeigten sich in Form einer schweren Fatigue mit der Folge einer stark verringerten körperlichen und geistigen Belastbarkeit, eines reduzierten Kräftezustandes, einer ausgeprägten Mobilitätsstörung, einer Gangstörung mit stark eingeschränkter Mobilität bis hin zur Immobilität, einer Dysarthrie bei sehr leiser angestrengter Stimme mit geringer Modulationsfähigkeit, einer Hyperakusis sowie einer Störung der Wärmeregulation in Form anhaltenden inneren Kältegefühls und Frierens. Besonders belastend seien zunehmende kognitive Funktionsstörungen mit Störung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Konzentration sowie Wortfindungsstörungen. Vor der Behandlung mit der Immunadsorption habe sie nur noch eine Gehstrecke von etwa 5 m bewältigen können; danach hätten sich rasch starke Erschöpfung und Schwäche einstellt, so dass ihr keine weitere Fortbewegung mehr möglich gewesen sei. Treppensteigen sei unmöglich gewesen. Auch das Sprechen sei ihr schwer gefallen. Nach wenigen Sätzen leide sie an einem schweren Erschöpfungszustand, an Kurzatmigkeit und thorakalem Engegefühl, so dass eine verbale Kommunikation nach kurzer Zeit nicht mehr möglich sei. Bis auf 30 Minuten (Toilettengänge) eines gesamten Tages sei sie an das Bett gebunden gewesen. Durchschlafen und Tiefschlafen sei nicht möglich gewesen, selbst einfachste Gedankengänge hätten zu einem sog. PEM im Wachzustand geführt. Regelmäßig habe sie an Tachykardien gelitten. Sie sei durch die Erkrankung so geschwächt gewesen, dass sie ihr Umfeld nicht habe wahrnehmen können. Durch ihre Erkrankung sei sie vollkommen sozial isoliert gewesen und habe am Leben nicht mehr teilgenommen. Seit Anfang April 2022 sei sie wegen ihrer fortschreitenden körperlichen Beeinträchtigungen nicht mehr zu einer selbständigen Lebensführung mit einer ausreichenden Selbstversorgung und Bewältigung von Alltagsanforderungen in der Lage gewesen. Seither lebe sie bei ihrer Mutter in G., die sie in ihrer Wohnung versorge. Personelle Unterstützung sei durchgängig erforderlich. Die Beschwerden seien so gravierend und dramatisch, dass sie längerfristig und mit fortschreitender Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes von einer schwerwiegenden und umfassenden somatischen und geistigen Leistungsminderung betroffen gewesen sei, mit der Folge einer nunmehr fast vollkompensatorischen Pflegebedürftigkeit und durchgängiger Abhängigkeit von personeller Unterstützung. Eine Teilnahme an einem Sozial- oder Arbeitsleben sei ihr aufgrund der schweren Erkrankung gänzlich unmöglich. Letztlich vegetiere sie vor sich hin. Mit dieser schweren Symptomatik habe sich das Sozialgericht vertieft und zutreffend auseinandergesetzt und sei nachvollziehbar zu dem Schluss gekommen, dass sie zum Zeitpunkt der Behandlungen aufgrund des Long-Covid-Syndroms an einem körperlichen Zustand gelitten habe, der dem bei Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion vergleichbar sei. Zu Recht habe das Sozialgericht angenommen, dass sie ihr Dasein lediglich im Sinne einer physischen Existenz ohne ein Mindestmaß an Lebensqualität und Teilhabe gefristet habe. Die auf dieser Basis vom Sozialgericht gezogenen Schlussfolgerungen seien zutreffend.

Mit Verfügung vom 2. Juni 2026 hat der Berichterstatter angeregt, dass die Beteiligten sich zur neueren Studienlage äußern. Auf Bl. 64 bis 67 der elektronischen Rechtsmittelakte wird insoweit Bezug genommen.

In einem Gutachten vom 21. Juli 2026 hat sich der MD hierauf im Wesentlichen wie folgt geäußert: Die Erkrankung der Klägerin sei schwerwiegend. Akute Lebensgefahr habe aber zum Antragszeitpunkt nicht bestanden. In Anlehnung an die bisherige BSG-Rechtsprechung sei die Erkrankung aus sozialmedizinischer Sicht nicht mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar. Eine notstandsähnliche Situation habe zum Antragszeitpunkt nicht vorgelegen. Soweit, unabhängig davon, nach einer Mitteilung Prof. Dr. S., C., auf Grundlage einer neueren Studie etwa zwei Drittel der Patienten – wie die Klägerin – mit Beta2-adrenergen Autoantikörpern auf Immunadsorptionen ansprächen und es bei manchen auch zu einer langfristigen Besserung komme, könne dem nicht gefolgt werden. Der Nutzen von Immunapheresen habe bislang wissenschaftlich nicht belastbar belegt werden können. Methodische Einschränkungen publizierter Studien hätten neben den häufig kleinen Fallzahlen aus der unterbliebenen Verblindung, Randomisierung und Mitführung einer Kontrollgruppe, die nur mit einem Scheinverfahren behandelt werde, resultiert. Hierzu zähle auch die von Frau Prof. Dr. S. erwähnte Studie von Stein et al. in Lancet Reg Health Eur. 2025; 49, 101161. Eine Kontrollgruppe mit Scheinbehandlung werde insbesondere bei technisch aufwändigen apparativen Verfahren für unverzichtbar gehalten, da hier Placeboeffekte ausgeprägt seien. Erst kürzlich sei die erste randomisierte, einfach verblindete und placebokontrollierte Studie (IAMPOCO) im Cross-over-Design zur Wirkung der Immunadsorption auf die Schwere der Symptome bei Patienten mit Post-Covid-Syndrom im Lancet publiziert worden (Lancet Reg Health Eur. 2026; 67:101744). Die Immunadsorption habe zwar die untersuchten Autoantikörper erfolgreich aus dem Blut entfernt, die Beschwerden der Patientinnen und Patienten hätten sich dadurch jedoch nicht verbessert. Im Vergleich zur Scheinbehandlung seien weder die ausgeprägte Erschöpfung noch Konzentrationsprobleme, körperliche Belastbarkeit oder Einschränkungen im Alltag durch die Behandlung positiv beeinflusst worden. Aufgrund dieser neuen Datenlage aus einer methodisch hochwertigen Studie könne die Annahme, durch therapeutische Apheresen könne mittels Reduktion von Autoantikörpern ein kausales Einwirken auf das Post-Covid-Syndrom erreicht werden, nicht aufrecht erhalten werden. Ein therapeutisch relevanter Effekt im Vergleich zur Placebobehandlung habe sich nicht nachweisen lassen. Im Gegenzug seien keine randomisierten kontrollierten Studien verfügbar, die den Nutzen therapeutischer Apheresen beim Post-Covid-Syndrom belegten und das zugrundeliegende pathophysiologische Konzept stützten. Damit sei selbst im Falle einer notstandsähnlichen oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungssituation ein Leistungsanspruch auf Immunapheresen bei Post-Covid-Syndrom aus sozialmedizinischer Sicht nach wie vor nicht ableitbar. Alternativ stünden symptomorientierte verordnungsfähige Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel zur Verfügung. Hierbei sei auch auf die mittlerweile bei Long/Post-Covid off-label zugelassenen Arzneimittel Vortioxetin und Agomelatin zu verweisen (Hinweis auf Anlage VI der AM-RL; Vortioxetin dort seit 11. Juni 2026 aufgenommen zur Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen und/oder depressiven Symptomen im Rahmen von Long/Post-COVID; Agomelatin dort ebenfalls seit 11. Juni 2026 aufgenommen zur Behandlung der Fatigue bei postinfektiöser myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom [ME/CFS] und bei Long/Post COVID).

Hierauf hat die Klägerin erwidert (Schriftsatz vom 22. Oktober 2026): Die Ausführungen des MD gingen ins Leere, denn maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt sei im Falle des Kostenerstattungsbegehrens derjenige der durchgeführten Versorgung, hier also August/September 2022 und Februar/März 2023, so dass neueste Forschungsergebnisse ohne Belang seien. Entscheidend sei, ob dem Versicherten ein entsprechender Sachleistungsanspruch zugestanden habe, und zwar zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung bzw. zum Behandlungszeitpunkt (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. August 2022, B 1 KR 29/21 R, sowie Urteil vom 28. Mai 2026, B 1 KR 10/25 R). Maßgeblich sei allein, ob auf Grundlage des in den Jahren 2022 und 2023 vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Behandlungserfolg bestanden hätten. Das habe das Sozialgericht zutreffend bejaht. Eine erst nachträglich entstandene wissenschaftliche Erkenntnislage sei unmaßgeblich.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Instanzen (erstinstanzlich: S 73 KR 382/23 und S 73 KR 600/24) und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das Sozialgericht hätte der Anfechtungs- und Leistungsklage der Klägerin nicht stattgeben dürfen. Der Bescheid vom 29. Juli 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Februar 2023 und der Bescheid vom 24. Februar 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. März 2024 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführten Immunadsorptionsbehandlungen.

I. Die einzig denkbare Grundlage für einen Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung besteht in § 13 Abs. 3 Satz 1, Fall 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Hat danach die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch der Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, so sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V setzt voraus, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung Anspruch auf die Immunadsorptionstherapie nach § 27 SGB V hatte (vgl. nur BSG, Urteil vom 28. Mai 2026, B 1 KR 10/25 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 9).

Zu Recht weist die Klägerin insoweit darauf hin, dass die Anspruchsvoraussetzungen im Falle des Kostenerstattungsbegehrens nicht ex post zu beurteilen sind, sondern aus der ex ante-Perspektive, so dass es auf den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand zum medizinischen Nutzen im Zeitpunkt der Vornahme der streitigen Behandlungen ankommen wird.

II. Der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V kann nicht weiter gehen als der zugrunde liegende Sachleistungsanspruch. Der geltend gemachte Anspruch auf die Versorgung mit der hier streitigen Behandlung ergibt sich nicht aus § 27 SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung haben, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Bei der begehrten Immunadsorptionstherapie zur Behandlung des bei der Klägerin vorliegenden Post-Covid-Syndroms handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Eine solche Methode ist in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst, wenn zunächst der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, B 1 KR 21/19 R, zitiert nach juris, Rdnr. 13). Die Immunadsorptionstherapie ist in Bezug auf das bei der Klägerin vorliegende Krankheitsbild bislang nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM-Ä enthalten. Die erforderliche positive Empfehlung des G-BA liegt nicht vor. Der G-BA hat eine Indikation zur Durchführung von Immunadsorptionstherapien bisher nicht anerkannt. In der seit 9. Mai 2024 in Kraft befindlichen Long-COVID-Richtlinie des G-BA finden Apherese bzw. Immunadsorption nicht einmal Erwähnung. Die Anlage 1, Ziffer 1, § 3 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung sieht als extrakorporale Blutreinigung lediglich LDL-Apheresen bei Hypercholesterinämie und bei isolierter Lp(a)-Erhöhung vor sowie Immunapheresen bei aktiver rheumatoider Arthritis.

III. Der Anspruch folgt in Würdigung der Erkrankung der Klägerin – entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts – auch nicht ausnahmsweise aus § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V.

1. Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (Satz 1). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (Satz 2). Vor diesem Hintergrund regelt § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V:

„Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“

2. § 2 Abs 1a SGB V ist zum 1. Januar 2012 mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz in Kraft getreten. Die Regelung führt die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des 1. Senats des BSG zur „grundrechtsorientierten Auslegung“ fort (vgl. nur sog. „Nikolaus-Beschluss“ des BVerfG vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, und BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, B 1 KR 26/12 R, jeweils juris). Die „grundrechtsorientierte Auslegung“, wie sie sich gesetzgeberisch in § 2 Abs. 1a SGB V verkörpert, mildert die Anforderungen an das Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V ab und erweitert das Leistungsrecht der GKV in extremen Notlagen einzelner Versicherter (siehe zusammenfassend BSG, Urteil vom 24. Januar 2023, B 1 KR 7/22 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 35).

Die hierfür erforderlichen (drei), nunmehr in § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V enthaltenen Voraussetzungen sind zur Überzeugung des Senats im Falle der Klägerin nicht vollständig erfüllt.

Die Klägerin litt bei Vornahme der Immunadsorptionstherapie im August/September 2022 bzw. Februar/März 2023 unzweifelhaft an einer schweren Erkrankung, nicht aber an einer „lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung“ (dazu unten a) oder an einer „zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung“ (dazu unten b) im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V.

a) Eine Erkrankung ist lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen; nach den konkreten Umständen des Falles muss bereits drohen, dass sich mit großer, also hoher Wahrscheinlichkeit der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums verwirklichen wird. Charakteristikum der von § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V geforderten notstandsähnlichen Extremsituation ist eine unmittelbare und kurzfristige Behandlungsnotwendigkeit zur Lebenserhaltung. Es genügt für eine durch nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle Notlage dagegen nicht, dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führt. Dies trifft auf nahezu jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zu. Die Erkrankung muss trotz des Behandlungsangebots mit vom Leistungskatalog der GKV regulär umfassten Mitteln lebensbedrohlich sein. Die notstandsähnliche Situation muss sich aus den konkreten Umständen des einzelnen Falles ergeben. Ein nur allgemeines mit einer Erkrankung verbundenes Risiko eines lebensgefährlichen Verlaufs genügt hierfür nicht (siehe zum Ganzen BSG, Urteil vom 20. März 2024, B 1 KR 36/22 R, zitiert nach juris, Rdnr. 27; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29. Juni 2023, L 1 KR 447/20, zitiert nach juris, Rdnr. 53; BVerfG, Beschluss vom 26. März 2014, 1 BvR 2415/13, zitiert nach juris, Rdnr.14 f.: „nahe“ Lebensgefahr; vgl. BVerfG, Beschluss vom 26. Juni 2024, 1 BvR 1552/23, zitiert nach juris, Rdnr. 9: „Diese notstandsähnliche Lage hat das Bundesverfassungsgericht dahingehend konkretisiert, dass sie die Gefahr voraussetzt, dass die Krankheit in überschaubarer Zeit mit hoher Wahrscheinlichkeit das Leben beenden kann“; zuletzt Urteil des Senats vom 14. Oktober 2026, L 9 KR 278/24, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Ausgehend davon ist die Erkrankung der Klägerin nicht lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich.

Seiner Beurteilung legt der Senat im Wesentlichen Folgendes zugrunde: Kurze Zeit nach ihrer Covid-Infektion im Februar 2022 erkrankte die Klägerin am Post-Covid-Syndrom, einer ernsten und im Einzelfall zu erheblichen Beeinträchtigungen führenden Erkrankung im Nachgang zur eigentlichen Infektion. Die im Laufe des Verfahrens wiederholt abgegebenen Schilderungen der Klägerin zu ihrem Krankheitsbild sind insoweit schlüssig und wirken in sich konsistent. Wie sie im Antrag vom 20. Juli 2022 angab, zog sie schon Anfang April 2022 krankheitsbedingt zu ihrer Mutter nach G., um sich von dieser versorgen zu lassen, weil sie selbst dazu außerstande war. Die wesentlichen Krankheitssymptome bestanden in einer starken Fatigue, in ungeregeltem körperlichem Temperaturhaushalt, in Kurzatmigkeit, Muskelschwäche und Stimmstörungen. Schon einfachste Tätigkeiten riefen massive Erschöpfung hervor. Im Widerspruch vom 24. August 2022 ergänzte sie, von Fatigue und wiederkehrenden Krankheitssymptomen ans Bett gefesselt zu sein. Sie konnte zu diesem Zeitpunkt zwar selbständig essen und sich mit Einschränkungen waschen, aber nur wenige Schritte am Tag gehen und wenige Worte flüstern. Es bestanden Atemprobleme, Brustschmerzen sowie Stimm- und Sprechprobleme mit der Folge stark eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit. Arbeits- und Sozialleben waren unmöglich.

Diese Schilderungen spiegeln sich in den ärztlichen Befunden der Jahre 2022 und 2023.

Schon am 26. April 2022 berichtete Prof. Dr. V., Herz- und Gefäßzentrum G., von einer „anhaltenden Einschränkung der Belastbarkeit“. Am 2. Mai 2022 sahen die Ärzte Dr. L. u.a. vom G. einen „Zustand nach Covid-Infekt, persistierende Belastungsdyspnoe und Thoraxschmerz“. Am 31. Mai 2022 hatte die Klägerin sich zur Notaufnahme der Universitätsmedizin G. begeben; dort sah man „allgemeine Schwäche, Thoraxschmerzen und Dyspnoe“. Vom 13. bis 22. Juni 2022 befand die Klägerin sich stationär im Zentrum für Innere Medizin der Universitätsmedizin G., wo ein „ausgeprägtes Erschöpfungssyndrom“ diagnostiziert wurde. Am 26. August 2022 diagnostizierte die Fachärztin für Psychiatrie B., A. Fachklinikum G., ein chronisches Fatigue-Syndrom sowie einen Post-Covid-19-Zustand. Das komplexe Störungsbild sei schwerwiegend; „Frau T. ist (…) bereits längerfristig und mit fortschreitender Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes von einer schwerwiegenden umfassenden somatischen und geistigen Leistungsminderung betroffen mit der Folge einer nunmehr fast vollkompensatorischen Pflegebedürftigkeit und durchgängigen Abhängigkeit von personeller Unterstützung.“ Es bestehe ein hohes Risiko einer Chronifizierung. Dr. S. vom Z. in H. schließlich diagnostizierte in Arztberichten vom 20. Oktober 2022 und 15. Februar 2023 ein schweres Post COVID Syndrom mit Fatigue (Müdigkeit, Erschöpfung, eingeschränkte Belastbarkeit), Brain fog (Konzentrations- und Gedächtnisstörung), Post-exertional malaise (PEM), Belastungsintoleranz, Schlafstörung, Sprachstörung, (Belastungs-)Dyspnoe, Muskelschwäche, Myalgien, Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) sowie Störung des autonomen Nervensystems. Die Klägerin sei aufgrund der ausgeprägten oben genannten Symptomatik krankgeschrieben und nicht arbeitsfähig und rollstuhlpflichtig bei Pflegegrad 2. Der von Dr. S. mit Schreiben vom 21. Juli 2023 bei Gericht eingereichten tabellarischen Aufstellung, die aus der Feder der Klägerin stammt und wegen deren Einzelheiten der Senat auf Bl. 104 bis 106 der Gerichtsakte Bezug nimmt, kann in Bezug auf die Beschwerden der Klägerin vor der ersten Immunadsorptionstherapie entnommen werden: Sie sei 23,5 Stunden täglich bettlägerig gewesen, habe maximal 40 Schritte pro Tag machen können, Toilettengang sei nur äußerst mühsam möglich und Fernsehen und Lesen seien ausgeschlossen gewesen; Kommunikation habe kaum aufgenommen werden können; Durch- und Tiefschlafen seien unmöglich gewesen; es habe auch im Sommer ein dauerhaftes Kältegefühl bestanden; Tachykardien bei jeglicher Belastung.

In der Zusammenschau der individuellen Schilderungen und der ärztlichen Bekundungen ergibt sich für den relevanten Zeitraum August/September 2022 bis Februar/März 2023 das Bild einer erheblichen körperlichen Beeinträchtigung, die der Klägerin das Leben stark erschwert hat, die sie zum Pflegefall hat werden lassen und soziale Teilhabe weitgehend unmöglich gemacht hat. Das kann der Senat als gesichert zugrunde legen und diese Einschätzung wird auch von der Beklagten bzw. dem MD nicht bestritten.

Anzeichen für eine Lebensbedrohlichkeit der Erkrankung oder einen regelmäßig tödlichen Verlauf sind aber weder dokumentiert, noch gehen die Angaben der Klägerin in diese Richtung.

b) Im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts liegt auch eine „wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung“ nicht vor.

Die wertungsmäßige Vergleichbarkeit einer Erkrankung mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung erfordert ebenfalls eine notstandsähnliche Extremsituation, wie sie für eine nahe Lebensgefahr typisch ist. Kennzeichnend dafür ist neben der Schwere der Erkrankung ein erheblicher Zeitdruck für einen bestehenden akuten Behandlungsbedarf. § 2 Abs. 1a SGB V erfasst daher nur Behandlungen, die sich auf ein akutes Krankheitsgeschehen beziehen, das von seiner Schwere und seinem Ausmaß mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar ist und bei dem eine unmittelbare und kurzfristige Interventionsnotwendigkeit besteht, um den Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion oder eine unmittelbar bevorstehende wesentliche Verschlechterung des akuten Krankheitszustands zu verhindern. Erst in einer solchen notstandsähnlichen Extremsituation, für die – wie bei der Lebenserhaltung – ein erheblicher Zeitdruck typisch ist, ist es gerechtfertigt, eine Erkrankung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig gleichzustellen. Denn der zentrale Anknüpfungspunkt des Anspruchs ist das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage. Insofern wird mit dem Kriterium der wertungsmäßigen Vergleichbarkeit eine strengere Voraussetzung umschrieben, als mit der für einen Off-Label-Use erforderlichen „schwerwiegenden“ Erkrankung (vgl. BSG, Urteil vom 16. August 2021, B 1 KR 29/20 R, zitiert nach juris, Rdnr. 13 f.; Beschluss des Senats vom 24. Februar 2025, L 9 KR 168/24, zitiert nach juris, Rdnr. 35).

Das Vorliegen einer solchen (Extrem-)Situation mit erheblichem Zeitdruck ist nicht ersichtlich und wurde auch vom Sozialgericht nicht überzeugend herausgearbeitet. Hier ist für die Maßstabsbildung entscheidend, dass § 2 Abs. 1a SGB V eine Ausnahmevorschrift für Situationen im Grenzbereich des Lebens darstellt, die es unter den genannten Voraussetzungen zulässt, die Anforderungen an das Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abzumildern und das Leistungsrecht der GKV in extremen Notlagen zu erweitern. Charakteristikum der notstandsähnlichen Extremsituation ist die unmittelbare und kurzfristige Behandlungsnotwendigkeit zur Lebenserhaltung (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2023, B 1 KR 7/22 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 35). Einer extensiven Auslegung ist diese Ausnahmevorschrift nicht zugänglich. Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist entscheidend, dass der verfassungsrechtliche Anspruch von der durch eine nahe Lebensgefahr geprägten notstandsähnlichen Lage begründet wird. Dies erfordert sowohl einen gewissen Zeitdruck als auch eine hohe Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts, sodass die Versicherten nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen. Fehlt es hieran, bestehen keine hinreichenden Gründe, um den gesetzgeberischen Spielraum bei der Ausgestaltung des Leistungsrechts der GKV zu überspielenDer Gesetzgeber wollte sich dieses Spielraums durch die Härteklausel des § 2 Abs 1a SGB V nicht in einem über das verfassungsrechtlich gebotene Maß hinausgehenden Umfang begeben (siehe BSG, a.a.O., Rdnr. 41).

Daher sind schwere, chronische und gegebenenfalls unheilbare Erkrankungen, die auch mit schwersten körperlichen Beeinträchtigungen einhergehen können, nicht etwa automatisch vom Geltungsbereich der grundrechtsorientierten Auslegung erfasst. Für den Regelfall bleibt es bei den in § 2 Abs. 1 Satz 3 kodifizierten Anforderungen an das Qualitätsgebot.

So hat das BSG das Vorliegen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit und eine Gleichstellung mit solchen notstandsähnlichen Situationen wiederholt auch in Fällen schwerwiegender Erkrankungen verneint, etwa bei einer Myopathie wegen Myoadenylat-Deaminase-Mangels (MAD-Mangel), die zu belastungsabhängigen, muskelkaterähnlichen Schmerzen, schmerzhaften Muskelversteifungen und sehr selten zu einem Untergang von Muskelgewebe führt, bei einem in schwerwiegender Form bestehendem Restless-Legs-Syndrom mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen, bei Friedreich'scher Ataxie mit Zunahme der Wanddicke des Herzmuskels, allgemeiner Leistungsminderung und langfristig eingeschränkter Lebenserwartung, bei Behandlung eines chronischen Schmerzsyndroms, bei Behandlung einer Multiplen Sklerose im Hinblick auf den langen, verzögerten Krankheitsverlauf, bei hochgradiger Sehstörung sowie bei ADHS mit Impulsdurchbrüchen und Begleitphänomenen wie Alkoholkonsum, Drogenkonsum, Essstörungen, schulischen Schwierigkeiten und Depressionen (vgl. die Zusammenstellung mit Fundstellen im Beschluss des BSG vom 27. Juli 2026, B 1 KR 14/25 B, zitiert nach juris, Rdnr. 9).

Die Leiden der Klägerin, insbesondere die ausgeprägte Fatigue, begründen hieran gemessen für sich genommen zur Überzeugung des Senats noch keine „Gleichstellung“ nach § 2 Abs. 1a SGB V. Ohne die Erkrankung der Klägerin bagatellisieren zu wollen, ist zu verzeichnen, dass in den Jahren 2022 und 2023 keine zusätzlichen Organschäden oder schwere Komplikationen drohten, die etwa eine notstandsähnliche Extremsituation hätten begründen können.

In dieser Wertung sieht der Senat sich durch das Pflegegutachten des MD bestätigt, das dieser in etwa zeitgleich zur ersten streitgegenständlichen Immunadsorptionstherapie in August/September 2022 im Zuge eines Hausbesuchs auf Veranlassung der Pflegekasse erstellt hat und das der Klägerin bei 30 „Gesamtpunkten“ den Pflegegrad 2 zuerkannte. In § 15 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ist Pflegegrad 2 definiert als „erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte). „Erheblich“ ist in Abgrenzung zu verstehen von „gering“ (Pflegegrad 1) bzw. „schwer“ (Pflegegrad 3). Als Diagnosen führt auch das Pflegegutachten das „chronic fatigue syndrome“ sowie den „post-COVID-19-Zustand“ an. Die Beschreibung der Klägerin, ihrer Leiden und ihrer Fähigkeiten in der häuslichen Situation im Haushalt der Mutter decken sich im Wesentlichen mit den Angaben der Klägerin im Verwaltungsverfahren. 20 gewichtete Punkte werden der Klägerin im Bereich der Selbstversorgung zugeschrieben, wo „Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare“ und „An- und Auskleiden des Unterkörpers“ mit „überwiegend unselbständig“ vermerkt sind und sonstige Körperpflege, An- und Auskleiden des Oberkörpers sowie mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen der Getränke als „überwiegend selbständig“ bezeichnet werden. Essen, Trinken und Toilettengang erfolgten selbständig. Weitere 2,5 gewichtete Punkte wurden im Bereich der Mobilität zuerkannt (Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs überwiegend selbständig, Treppensteigen überwiegend unselbständig). 7,5 gewichtete Punkte entfallen auf das Modul Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt und Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes jeweils „überwiegend selbständig“). Auf die Module kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen entfielen keine gewichteten Punkte.

Ohne das aus Sicht der sozialen Pflegeversicherung zu verstehende Gutachten überinterpretieren zu wollen, sprechen aus alldem erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit, nicht aber schwere oder schwerste Beeinträchtigungen. Eine Gleichstellung der Erkrankung der Klägerin mit einer „lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit“ verbietet sich danach. Die Einschränkungen der Klägerin waren nicht so erheblich, dass sie dem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans gleichkämen (vgl. für den umgekehrten Fall einer Gleichstellung mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung im Sinne des „Griffs nach dem letzten Strohhalm“ bei fortgeschrittener Retinitis pigmentosa mit drohender Erblindung: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Februar 2020, L 11 KR 2478/19 und LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Dezember 2021, L 4 KR 310/19, jeweils zitiert nach juris). Unabhängig davon fehlte es auch an einer unmittelbaren oder kurzfristigen Interventionsnotwendigkeit.

Letztlich zeigt der Fall der Klägerin, dass nicht jede schwere Erkrankung, mit der ein hochbelastendes persönliches Schicksal verbunden sein kann, der Gleichstellung nach § 2 Abs. 1a SGB V unterliegt (vgl. zu einem ähnlichen Sachverhalt: Sozialgericht Berlin, Urteil vom 30. April 2026, S 210 KR 833/23, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30; Berufung anhängig zu L 14 KR 329/26).

c) Offen lassen kann der Senat danach, ob für die Erkrankung der Klägerin im Zeitraum August/September 2022 bzw. Februar/März 2023 eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stand; hierfür spricht allerdings einiges.

d) Ebenso wenig muss der Senat abschließend entscheiden, ob die Immunadsorptionstherapie „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf“ bot. Die Angaben des Behandlers Dr. S. in seinen Arztbriefen vom 20. Oktober 2022 und 15. Februar 2023 enthielten zumindest Anhaltspunkte für erste Forschungsergebnisse, die auf eine Wirksamkeit der Immunadsorptionstherapie bei Post-Covid hindeuteten, und immerhin war diese Ausgangslage Anlass genug, um in den Folgejahren in weitere Studien zu investieren, die 2024 und 2026 im „Lancet“ veröffentlicht wurden (Stein et al. in Lancet Reg Health Eur. 2024 Dec 12:49:101161 bzw. Stortz et al. in Lancet Reg Health Eur. 2026; 67:101744). Als schlechthin abwegig konnte die vorgenommene Immunadsorptionstherapie in den Jahren 2022 und 2023 daher nicht angesehen werden, selbst wenn sie eher experimentellen und auf einer wissenschaftlichen Hypothese beruhenden Charakter hatte und in Ermangelung auch nur ansatzweise belastbarer Studien weit davon entfernt war, sich in Fachkreisen etabliert zu haben; der vom MD Bund herausgegebene IGelMonitor (Stand 29. August 2023) empfahl seinerzeit „angesichts der bislang unzureichenden Datenlage“, die Immunapherese zur Behandlung von längerfristigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Anschluss an eine SARS-CoV2-Infektion (Long-/Post-COVID) „aktuell nicht außerhalb von klinischen Studien anzuwenden“.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).