LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.11.2016 – L 13 VE 43/15

Die Klägerin begehrt von dem Beklagten nach § 18 Abs. 4 Satz 3

Bundesversorgungsgesetz (BVG) Ersatz ihrer Aufwendungen für die

private Kranken- und Pflegeversicherung im Zeitraum vom 1. März

2008 bis zum 1. September 2014.

Die 1934 geborene Klägerin ist die Witwe des 2007 verstorbenen

H-G M. Dieser litt an einer Lungentuberkulose, die als

Schädigungsfolge nach dem BVG mit einer Minderung der

Erwerbsfähigkeit (nunmehr: „Grad der

Schädigungsfolgen“) von 50 v.H. anerkannt war. Zu Lebzeiten

ihres Mannes bezog sie über ihn Leistungen der

Krankenbehandlung.

Als der Klägerin Ende Juli 2007 mitgeteilt wurde, dass sie nach

dem Tod ihres Ehemannes nur noch übergangsweise bis Ende Januar

2008 einen abgeleiteten Anspruch auf Krankenbehandlung habe,

beantragte sie im August 2007 bei dem Beklagen Krankenbehandlung an

Hinterbliebene. Der Antrag wurde mit Bescheid vom 21. Februar 2008

in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2008

abgewiesen. Hiergegen erhob die Klägerin keine Klage. Sie schloss

eine private Kranken- und Pflegeversicherung bei der H C ab.

Im September 2009 beantragte die Klägerin die Überprüfung der

Ablehnungsentscheidung. Der Beklagte lehnte diesen Antrag mit

Bescheid vom 28. September 2009 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2010 ab. Auf die Klage der

Klägerin verpflichtete das Sozialgericht Berlin den Beklagten mit

Urteil vom 12. September 2013, den Bescheid vom 21. Februar 2008 in

der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2008

zurückzunehmen und der Klägerin Krankenbehandlung nach § 10 Abs. 4

Satz 3 BVG zu gewähren. Die hiergegen eingelegte Berufung nahm der

Beklagte zurück und gewährte der Klägerin ab 1. September 2014

Krankenbehandlung.

Die Klägerin beantragte im August 2014 bei dem Beklagten, ihr

die bis dahin geleisteten Beiträge zur privaten Kranken- und

Pflegeversicherung bei der H C zu ersetzen. Diesen Antrag lehnte

der Beklagte mit Bescheid vom 22. August 2014 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 4. Februar 2015 ab.

Mit der Klage bei dem Sozialgericht Berlin hat die Klägerin den

Ersatz ihrer Aufwendungen für die private Kranken- und

Pflegeversicherung im Zeitraum vom 1. März 2008 bis zum 1.

September 2014 in Höhe von 15.962,58 Euro begehrt. Das

Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 24. August 2015

abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Der

Klägerin stehe kein Anspruch nach § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG zu. Wie

sich aus dem Wortlaut der Vorschrift, wonach „der“

Anspruch rechtsverbindlich wieder zuerkannt worden sei, ergebe,

müsse es sich bei dem (rechtswidrig) weggefallenen Anspruch auf

Heil- und Krankenbehandlung und dem rückwirkend wieder zuerkannten

Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung um den identischen

Anspruch handeln. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall. Ihr sei

zunächst als Ehefrau des Schwerbeschädigten Heil- und

Krankenbehandlung nach § 10 Abs. 4 lit. a BVG gewährt worden. Der

ihr später zuerkannte Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung

folge dagegen aus § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG. Auch die Voraussetzungen

dieser Ansprüche unterschieden sich: § 10 Abs. 4 lit a BVG fordere,

dass der Ehegatte mit dem Schwerbeschädigten in häuslicher

Gemeinschaft lebe und von ihm überwiegend unterhalten werde.

Hingegen setze § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG voraus, dass dem bisherigen

Leistungsempfänger keine Heil- und Krankenbehandlung zustehe und er

einen wirksamen Krankenversicherungsschutz unter zumutbaren

Bedingungen nicht erreichen könne. Ferner sehe § 10 Abs. 4 Satz 3

BVG eine gebundene Entscheidung vor, während § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG

der Behörde Ermessen einräume. Schließlich sei der Anspruch der

Klägerin auf Heil- und Krankenbehandlung nicht rechtswidrig

weggefallen, sondern gemäß § 18a Abs. 6 Satz 4 BVG kraft

Gesetzes.

Gegen das Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt, mit der

sie ihr Begehren weiterverfolgt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. August 2015 und den

Bescheid des Beklagten vom 22. August 2014 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 4. Februar 2015 aufzuheben sowie den

Beklagten zu verurteilen, ihr die Aufwendungen für die Kranken- und

Pflegeversicherung im Zeitraum vom 1. März 2008 bis zum 1.

September 2014 in Höhe von 15.962,58 Euro zu ersetzen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält seine Entscheidung für zutreffend.

Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge des Beklagten

vorgelegen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen

der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug

genommen auf die Schriftsätze, das Protokoll und die

Verwaltungsvorgänge der Beklagten.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das Sozialgericht Berlin hat die Klage zu Recht abgewiesen, da

die Klägerin keinen Anspruch auf Ersatz ihrer Aufwendungen für die

Kranken- und Pflegeversicherung im Zeitraum vom 1. März 2008 bis

zum 1. September 2014 in Höhe von 15.962,58 Euro hat.

Die Voraussetzung des für das Begehen der Klägerin allein in

Betracht zu ziehenden § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG sind nicht

erfüllt.

§ 18 Abs. 4 Satz 3 BVG ist eine Sonderregelung des nachwirkenden

Bestandsschutzes, die der Gesetzgeber auf die Konstellation

beschränkt hat, dass

1. einem Versorgungsberechtigten sein bereits anerkannter

Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung zu Unrecht wieder genommen

wurde,

2. er hiergegen mit einem förmlichen Rechtsbehelf vorgegangen

ist,

3. er während des laufenden Widerspruchsverfahrens bzw.

gerichtlichen Verfahrens (vgl. § 86a Abs. 2 Nr. 2 SGG) Kosten für

eine Krankenversicherung aufgewendet hat und

4. die rechtswidrige Entziehung seines Anspruch auf Heil- oder

Krankenbehandlung auf seinen Rechtsbehelf rückwirkend korrigiert

wird.

Vorliegend hatte die Klägerin nach § 10 Abs. 4 lit a BVG

Leistungen der Krankenbehandlung über ihren Ehemann bezogen. Diese

Position wurde ihr nicht zu Unrecht entzogen, sondern entfiel, wie

das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, kraft Gesetzes. Der

Senat folgt den zutreffenden Gründen des angefochtenen Urteils vom

24. August 2015 und sieht nach § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz

(SGG) von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe

ab.

Im Übrigen kann die Klägerin einen Anspruch auf

Aufwendungsersatz für die Pflegeversicherung schon deshalb nicht

auf § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG stützen, weil diese Vorschrift gezielt

auf die Heil- und Krankenbehandlung beschränkt ist. Die Klägerin

wäre nach Maßgabe des § 21 Nr. 1 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch der

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung auch dann

unterfallen, wenn sie Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung

besessen hätte.

Die nach § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG zu treffende Kostenentscheidung

berücksichtigt, dass die Berufung der Klägerin keinen Erfolg

hat.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2

SGG) sind nicht erfüllt.