LG Düsseldorf, Urteil vom 18.01.2024 – 9 O 133/21

Der Kläger unterhielt bei der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgängerin seit dem

01.01.1983 eine private Krankenversicherung. § 4 Teil II Abs. 3 der Versicherungsbedingungen bestimmte seinerzeit unter der Überschrift „Tarife für zahnärztliche Behandlung“ folgendes:

„Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche

Behandlung einschließlich diagnostischer Maßnahmen mit den tariflichen Sätzen erstattet. Hierzu gehören auch wenn sie von einem Arzt ausgeführt werden:

a) Zahnbehandlung

Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z. B.

Wurzelbehandlung und Füllungen) sowie zahnärztlich-operative

Leistungen (z. B. Extraktionen, Wurzelspitzenresektion,

Zystenoperationen, Ausmeißelung verlagerter Zähne), ferner

Behandlungen bei Erkrankung des Paradontiums und der

Mundschleimhaut,

b) Zahnersatz, Kieferorthopädie

Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen (z. B. Prothesen,

Stiftzähne, Brücken) einschließlich Kronen (auch bei Versorgung eines

Einzelzahns) sowie die hiermit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung.“

Im Jahre 1991 wurde die Regelung unter b) um folgendes ergänzt:

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„Als Zahnersatz gilt auch funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie)“.

Ursprünglich war der Kläger im Tarif 741 der Beklagten versichert. Seit 01.06.1991 gilt für die zahnärztliche Behandlung der Tarif 740, nach welchem Zahnbehandlung nach § 4 Teil II Abs. 3a zu 75 % erstattet wird, Zahnersatz und Kieferorthopädie nach Abs. 3b zu 50 %.

Der Kläger befand sich bei dem Zahnarzt Dr. G. in Behandlung.

Unter dem 01.02.2017 unterzeichneten der Kläger und der Zahnarzt die aus Anlage K 6 (Bl. 50 Anlagen KV) ersichtliche Gebührenvereinbarung, welche

Steigerungssätze bis zu 8,2 vorsieht.

Auf der Grundlage dieser Gebührenvereinbarung erstellte der Zahnarzt unter dem 30.03.2020 eine Rechnung über 15.122,65 €. Die Beklagte erstattete 4.810,18 € und vertrat die Auffassung, dass nur der Regelhöchstsatz von 2,3 berücksichtig werden könne.

Unter dem 13.09.2017 unterschrieben der Kläger und der Zahnarzt darüber hinaus die aus Anlage K 12 ersichtliche Gebührenvereinbarung für kieferorthopädische Leistungen (Bl. 70 Anlagen KV). Auf der Grundlage dieser Gebührenvereinbarung berechnete der Zahnarzt dem Kläger für erbrachte Leistungen unter dem 31.03.2020 den Betrag von 6.402,93 € (Bl. 75 Anlagen KV). Eine Erstattung erbrachte die Beklagte nicht.

Der Kläger behauptet, beide Gebührenvereinbarungen seien einzelfallbezogen nach individueller Absprache abgeschlossen worden. Die aus Anlage K 8 (Bl. 55 Anlagen KV) ersichtliche Rechnung betreffe ausschließlich Zahnbehandlungsleistungen, weshalb die Beklagte den Rechnungsbetrag zu 75 % erstatten müsse.

Hinsichtlich der Rechnung vom 31.03.2020 (Anlage K 14, Bl. 75 Anlagen KV) meint der Kläger, dass diese von der Beklagten zu 50 % zu übernehmen sei.

Zunächst hat der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 9.733,28 € nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. aus 6.531,81 € seit dem 23.04.2020 und aus 3.201,47 € seit dem 24.09.2020 zu zahlen.

Sodann hat er bezüglich des zuerst genannten Betrages in Höhe von 82,02 € eine teilweise Zurücknahme der Klage erklärt.

Im weiteren Verlauf des Verfahrens hat er die Klage erweiternd beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, den ursprünglichen Versicherungsschein bzw. eine Kopie davon oder eine Ersatzausfertigung o.ä. mit den zugehörigen vereinbarten und daher tatsächlich maßgeblichen AVB vorzulegen.

Hinsichtlich der Klageerweiterung hat er die Erledigung in der Hauptsache erklärt, weil die Beklagte ihm die Unterlagen zur Verfügung gestellt habe.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Den Abschluss der ersten Gebührenvereinbarung bestreitet sie und hält diese für unwirksam. Das ursprüngliche Bestreiten hinsichtlich der tatsächlichen Umstände des Abschlusses der zweiten Gebührenvereinbarung hat sie im letzten Verhandlungstermin aufgegeben.

Bezüglich der aus Anlage K 8 (Bl. 55 Anlagen KV) ersichtlichen Rechnung macht die Beklagte zu einzelnen Positionen geltend, dass diese nicht die Zahnbehandlung beträfen, sondern Zahnersatzleistungen.

Auch hinsichtlich der Rechnung vom 31.03.2020 (Anlagen K 14, Bl. 75 Anlagen KV) stellt die Beklagte die medizinische Notwendigkeit der dort berechneten Leistungen nicht in Abrede. Bezüglich dieser Rechnung wendet sie allerdings fehlende Fälligkeit mit der Begründung ein, dass ihr die vom Zahnarzt geführte Karteikarte nicht zur Verfügung gestellt worden sei.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst den diesen beigefügten Anlagen verwiesen.

Die Kammer hat in dem ursprünglichen Verfahren 9 O 183/18, jetzt 9a O 111/21 im Termin am 07.05.2019 unter Mitwirkung des erkennenden Richters zum Abschluss der ersten Gebührenvereinbarung Beweis durch Vernehmung des Zahnarztes als Zeugen sowie des Klägers als Partei erhoben.

Im vorliegenden Fall hat die Kammer zu den gebührenrechtlichen Einwendungen ein Sachverständigengutachten des Zahnarztes Dr. I. eingeholt. Das Gutachten ist unter dem 27.12.2022 schriftlich erstattet worden (Bl. 534 d. A.).

Nach Schluss der letzten mündlichen Verhandlung hat der Kläger erklärt, dass er den Sachverständigen Dr. I. als befangen ablehne (Bl. 714 GA).

Rechnung vom 30.03.2020 (Anlage K 8, Bl. 55 Anlagen KV).

Bezüglich dieser Rechnung kann der Kläger von der Beklagten noch die Zahnung weiterer 5.442,34 € beanspruchen.

Soweit die Beklagte die Wirksamkeit der zugrundeliegenden Gebührenvereinbarung in Abrede stellt und zudem ein auffälliges Missverhältnis im Sinne des § 192 Abs. 2 VVG behauptet, greifen diese Einwendungen nicht.

Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt die Kammer Bezug auf die diesbezüglichen Ausführungen im am 03.12.2021 verkündeten Urteil des Landgerichts Düsseldorf – 9a O 111/21, vormals 9 O 183/18. Dies gilt zunächst hinsichtlich der Beweiswürdigung, wobei im vorliegenden Fall der Grundsatz der Unmittelbarkeit der Beweisaufnahme deshalb gewahrt ist, weil die

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Zeugenvernehmung sowie die Parteivernehmung in dem genannten Verfahren durch den auch hier erkennenden Einzelrichter durchgeführt wurden und zwar in Anwesenheit der am hiesigen Verfahren beteiligten Prozessbevollmächtigten.

Darüber hinaus macht sich die Kammer die rechtlichen Ausführungen zur Wirksamkeit der Gebührenvereinbarung sowie dazu, dass sich eine Einschränkung der Leistungspflicht der Beklagten aus § 192 Abs. 2 VVG nicht ergibt, zu eigen.

Zu den gebührenrechtlichen Einwendungen der Beklagten folgt die Kammer den überzeugenden Ausführungen des Gerichtssachverständigen Dr. I., der in weiten Teilen bestätigt hat, dass die von der Beklagten insoweit bezeichneten Gebührenziffern ganz überwiegend nicht Zahnbehandlung betreffen, sondern Zahnersatz und in einen Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen zu bringen sind.

Das betrifft insbesondere die Positionen 7100 am 17.01.2018, 7030 am 17.01.2018, 2 x 5170 sowie Abformmaterial 11,24 € am 02.05.2018, Abformmaterial 4,65 € am

02.05.2018, 0060 am 02.05.2018, 2 x 5170 und Abformmaterial 11,42 € am

12.12.2018, 2 x 5170 und Abformmaterial am 28.06.2019, 0060 am 28.06.2019, 2 x 5170, Abformmaterial 5,62 €, Abformmaterial 10,97 €, Abformmaterial 4,65 € am

04.12.2019, 0060 am 28.06.2019, 5 x 5170 am 28.02.2020, 2 x Abformmaterial 11,24 €, 2 x Abformmaterial 27,46 €, Abformmaterial 4,65 €, Abformmaterial 13,73 € am 28.02.2020, 0060 am 28.02.2020, Ä 5090 am 28.02.2020, 8010, 8020, 8080 am

28.02.2020, 7000 am 28.02.2020, 7000 am 18.03.2020 sowie den Laborbeleg vom

30.03.2020. Dementsprechend sind Positionen von 66,37 €, 122,77 €, 165,90 €,

11,24 €, 4,65 €, 86,25 €, 165,90 €, 11,24 €, 165,90 €, 5,62 €, 10,97 €, 86,25 €,

165,90 €, 5,62 €, 10,97 €, 4,65 €, 86,25 €, 165,90 €, 27,46 €, 4,65 €, 86,25 €, 82,95 €, 13,73 €, 41,96 €, 119,40 €, 99,53 €, 82,95 €, 89,62 €, 89,62 € und 1.949,33 €, mithin insgesamt 4.029,80 € aus der Rechnung der Kategorie Zahnersatz zuzuordnen. Dementsprechend verteilen sich aus der Rechnung über 15.122,65 € Teilbeträge von 11.092,85 € auf Zahnbehandlung und 4.029,80 € auf Zahnersatz. Von dem Teilbetrag von 11.092,85 € kann der Kläger Erstattung in Höhe von 75 % beanspruchen, mithin 8.319,64 €. Von dem Teilbetrag von 4.029,80 € kann der Kläger Erstattung in Höhe von 50 % beanspruchen, mithin 2.014,90 €. Unter Berücksichtigung der von der Beklagten vorgenommenen Erstattung von 4.810,18 € ergibt sich eine Differenz von 5.524,36 €. Zu berücksichtigen ist weiterhin die teilweise Zurücknahme der Klage in Höhe von 82,02 €. Es ergibt sich der tenorierte Teilbetrag von 5.442,34 €.

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Die Kammer hat an der Richtigkeit der diesbezüglichen Ausführungen des Gerichtssachverständigen Dr. I. keine Zweifel.

Von der Sachkunde des Sachverständigen darf die Kammer schon deshalb ausgehen, weil der Zahnarzt in vergleichbarer Konstellation vom Oberlandesgericht Düsseldorf als Sachverständiger herangezogen worden ist.

Darüber hinaus überzeugen die inhaltlichen Feststellungen des Sachverständigen.

Die Methodik seines Vorgehens ist nicht zu beanstanden. Dem Gutachten (Bl. 3 des

Gutachtens, Bl. 536 GA) ist zunächst zu entnehmen, dass der Sachverständige das Beweisthema zutreffend erfasst hat und unter Berücksichtigung der maßgeblichen Bedingungen definiert hat, was unter Zahnbehandlung fällt und was nicht.. In seiner weiteren Bearbeitung hat er sich im Einzelnen mit den streitigen Gebührenpositionen auseinandergesetzt. Er ist dabei nicht pauschal vorgegangen, wie sich daraus ergibt, dass er einzelne Positionen der Zahnbehandlung zugeordnet hat. Auch erscheint das Ergebnis gut nachvollziehbar, da zu den einzelnen nicht der Zahnbehandlung zugeordneten Positionen verständlich und plausibel erläutert ist, aus welchen Gründen die Zuordnung so erfolgt.

Bei der Würdigung des Gutachtens hat die Kammer zudem zu berücksichtigen, dass in der dieselben Parteien betreffenden Parallelsache Landgericht Düsseldorf 9 S 27/23 der dort bestellte Sachverständige Dr. B. vergleichbare dort streitige Positionen in ähnlicher Weise eingeordnet hat. Auch wenn es für das hiesige Verfahren darauf nicht entscheidend ankommt, spricht dieser Umstand dafür, von der Richtigkeit der Feststellungen des Sachverständigen Dr. I. ausgehen zu dürfen.

Soweit der den Kläger behandelnde Zahnarzt zur Einordnung der streitigen Positionen eine andere Auffassung als der Gerichtssachverständige vertritt, veranlasst dieses die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens nicht.

Der Einschätzung des den Kläger behandelnden Zahnarztes kommt in der Beweiswürdigung nicht der gleiche Wert wie der Beurteilung durch den

Gerichtssachverständigen zu. Das ergibt sich zum einen aus dem

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Gebühreninteresse des Zahnarztes und zum anderen daraus, dass er mit dem

Kläger durch eine Arzt-Patienten-Beziehung verbunden ist und aufgrund dieses Vertrauensverhältnisses eine von einem Sachverständigen zu erwartende Neutralität nicht gegeben ist. Hingegen hat der Gerichtssachverständige sein Gutachten unparteiisch zu erstatten.

Rechnung vom 31.03.2020 (Anlage K 14, Bl. 75 Anlagen KV).

Der Kläger hat Anspruch auf hälftige Erstattung des Rechnungsbetrages, da die unstreitig ausschließlich Zahnersatzleistungen betreffende Rechnung zu 50 % versichert ist.

Bezüglich der Rechnung wendet die Beklagte Unwirksamkeit der

Gebührenvereinbarung ein, wobei die Tatsachenbehauptungen des Klägers zum Abschluss der Gebührenvereinbarung nicht mehr in Abrede gestellt werden, sowie fehlende Fälligkeit, weil der Kläger das ihn betreffende Patientenblatt des Zahnarztes nicht vorgelegt habe.

Die Einwendungen der Beklagten zu der Wirksamkeit der Gebührenvereinbarung sowie zur Beschränkung der Leistungspflicht nach § 192 Abs. 2 VVG greifen nicht. Insoweit wird auf die obigen Ausführungen zu der ersten Gebührenvereinbarung verwiesen.

Die Beklagte kann sich auch nicht mit Erfolg auf fehlende Fälligkeit berufen. Insoweit macht sie geltend, dass die notwendigen Erhebungen zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der geschuldeten Leistung nicht beendet seien, weil der Kläger unter Verstoß gegen eine entsprechende Obliegenheit die ihn betreffende Karteikarte des Zahnarztes nicht vorgelegt habe.

Eine derartige Obliegenheit ist allerdings nicht ersichtlich. § 31 Abs. 1 S. 2 VVG ordnet zwar an, dass der Kläger gegebenenfalls Belege einzureichen hat. Bei einer Patientenkarteikarte oder einer Behandlungsdokumentation handelt es sich indessen nicht ohne Weiteres um einen Beleg nach § 31 Abs. 1 S. 2 VVG. Um einen derartigen Beleg geht es nur, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer zuvor eine Auskunft erteilt hat und die angeforderte Urkunde diese Auskunft belegen soll.

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Anderenfalls ist die Urkunde kein Beleg, da keine zu belegende tatsächliche

Erklärung vorliegt (Prölss/Martin/Armbrüster, VVG, 31. Auflage 2021, § 31 VVG Rn.

46 m. w. N.).

So liegt es hier. Zum Beleg welcher vom Kläger erteilten Auskunft die

Patientenkarteikarte dienen könnte, ist seitens der Beklagten nicht dargetan.

Dementsprechend ergibt sich hinsichtlich der zweiten Rechnung ein

Erstattungsanspruch in Höhe von 3.201,47 €.

Einseitige Erledigungserklärung:

Die Kammer vermag nicht festzustellen, dass sich der mit der Klageerweiterung vom 24.08.2022 (Bl. 367 d. A.) geltend gemachte Anspruch, die Beklagte zu verurteilen, den ursprünglichen Versicherungsschein bzw. eine Kopie davon oder eine Ersatzausfertigung o.ä. mit den zugehörigen vereinbarten und daher tatsächlich maßgeblichen AVB vorzulegen, dadurch erledigt hat, dass die Beklagte die geforderten Unterlagen vorgelegt hat.

Der für erledigt erklärte Anspruch hat nicht bestanden.

Nach der obergerichtlichen Rechtsprechung (Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 03.05.2023 – 20 U 146/22 -) verschafft § 3 Abs. 3 VVG dem Versicherungsnehmer nur einen Anspruch auf Ersatzausstellung des zuletzt gültigen Versicherungsscheins bzw. Nachtrags.

Geltend gemacht ist mit der Klageerweiterung indessen die Vorlage des „ursprünglichen Versicherungsscheins“. Dessen Überlassung konnte der Kläger nach der zitierten obergerichtlichen Entscheidung nicht verlangen. Kann der Versicherungsnehmer indessen nach § 3 Abs. 3 VVG nur die Ersatzausstellung des aktuellen Versicherungsscheins bzw. Nachtrags beanspruchen, so besteht kein Grund für die Annahme, dass er nach § 7 Abs. 4 VVG nicht nur die Übermittlung der jeweils aktuellen Allgemeinen Geschäftsbedingungen beanspruchen kann bzw. derjenigen, welches sich auf den Zeitpunkt des geltend gemachten

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Versicherungsfalles beziehe. Gegenstand des für erledigt erklärten Klageantrags sind jedoch die Versicherungsbedingungen zum ursprünglichen

Versicherungsschein.

Die Beklagte hat nicht in Abrede gestellt, dass zu den im ursprünglichen Klageantrag genannten Zeitpunkten jeweils Schuldnerverzug eingetreten ist, weshalb sie insoweit antragsgemäß zur Zahlung von Verzugszinsen zu verurteilen ist.

Die mündliche Verhandlung ist nicht angesichts des Ablehnungsgesuchs vom

1.12.2023 (Bl. 714 GA) nach § 156 ZPO wiederzueröffnen.

Einer der Gründe nach § 156 Satz 2 ZPO ist nicht gegeben.

Auch ist eine Wiedereröffnung nach § 156 Satz 1 ZPO im Rahmen des vom Gericht auszuübenden Ermessens nicht geboten.

Der Kläger hat nicht glaubhaft gemacht, dass er gehindert war, den

Ablehnungsgrund vor dem Schluss der mündlichen Verhandlung geltend zu machen (§ 406 Abs. 2 Satz 2 ZPO).

Getragen ist das Ablehnungsgesuch von einem Geschehen am 26. November 2022 im Zusammenhang mit einer Versammlung der Zahnärztekammer (Bl. 715 GA).

Aus dem Vorbringen des Klägers ergibt sich nicht, dass er von diesem angeblichen Geschehen bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung im hiesigen Verfahren keine Kenntnis hatte.

Insofern kann der Kläger nicht damit gehört werden, dass das Landgericht Duisburg in seinem Verfahren den Gerichtssachverständigen des hiesigen Verfahrens erst am

28. November 2023, mithin nach der mündlichen Verhandlung im hiesigen

Verfahren, für befangen erklärt habe. Eine mögliche Befangenheit des

Gerichtssachverständigen folgt nicht daraus, dass das Landgericht Duisburg ein Ablehnungsgesuch für begründet erachtet hat, sondern aus dem Geschehen, mit welchem das Ablehnungsgesuch begründet worden ist.

Dieses Geschehen ereignete sich indessen lange Zeit vor der letzten mündlichen Verhandlung im hiesigen Verfahren. Dass der Kläger davon keine Kenntnis hatte, kann nicht angenommen werden, da er dieses zum einen selbst nicht behauptet und zum anderen, wie sich aus der Übersendung des Beschlusses des Landgerichts Duisburg an die Rechtanwälte L. (Bl. 468 Anlagen

KV) ergibt, die Prozessbevollmächtigten des Klägers an dem Verfahren vor dem

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Landgericht Duisburg beteiligt sind und daher über die Vorgänge am 26. November 2022 aus der Sicht des Zahnarztes informiert waren.

Die prozessualen Nebenentscheidungen haben ihre Rechtsgrundlage in §§ 92 Abs.

1, 709 ZPO. Die von der Beklagten gewünschte Kostentrennung nach § 96 ZPO mit der Maßgabe, dass der Kläger die Kosten des eingeholten

Sachverständigengutachtens zu tragen hat, ist nicht auszusprechen. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 17.04.2019 – VIII ZR 33/18, BeckRS 2019, 9413, Beck-Online) ist § 96 ZPO als Ausnahmetatbestand vom Grundsatz der Einheit der Kostenentscheidung eng auszulegen. Es kommt darauf an, ob die Erfolglosigkeit des Angriffs oder Verteidigungsmittels für die Partei voraussehbar war. Für den hier zu beurteilenden Fall lässt sich das schon mit Blick auf das Ergebnis des Sachverständigengutachtens nicht feststellen, da dieses einzelne der streitigen Positionen dem Bereich der Zahnbehandlung zugeordnet hat und insoweit der Auffassung des Klägers auch zu folgen ist.

Der Streitwert ist mit Beschluss vom 31.10.2022 auf insgesamt 14.733,28 € festgesetzt worden, wovon 5.000,00 € auf die einseitige Erledigungserklärung des Klägers entfallen.

Rechtsbehelfsbelehrung:

Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Landgericht Düsseldorf statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Landgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Landgericht Düsseldorf, Werdener Straße 1, 40227 Düsseldorf, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden. Ist der Streitwert später als einen Monat vor

Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Hinweis zum elektronischen Rechtsverkehr:

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Die Einlegung ist auch durch Übertragung eines elektronischen Dokuments an die elektronische Poststelle des Gerichts möglich. Das elektronische Dokument muss für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur der verantwortenden Person versehen sein oder von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gemäß § 130a ZPO nach näherer Maßgabe der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (BGBl. 2017 I, S. 3803) eingereicht werden. Auf die Pflicht zur elektronischen Einreichung durch professionelle Einreicher/innen ab dem 01.01.2022 durch das Gesetz zum Ausbau des elektronischen Rechtsverkehrs mit den Gerichten vom 10. Oktober 2013, das Gesetz zur Einführung der elektronischen Akte in der Justiz und zur weiteren Förderung des elektronischen Rechtsverkehrs vom 5. Juli 2017 und das Gesetz zum Ausbau des elektronischen Rechtsverkehrs mit den Gerichten und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 05.10.2021 wird hingewiesen.

Weitere Informationen erhalten Sie auf der Internetseite www.justiz.de.