LSG NRW, Beschluss vom 16.09.2026 – L 11 KR 240/26 B ER

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet.

Der Antrag des Antragstellers auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig, aber unbegründet.

Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint (Regelungsanordnung). Der Erlass einer solchen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruchs (d.h. eines materiellen Anspruchs, für den vorläufiger Rechtsschutz begehrt wird) sowie eines Anordnungsgrundes (d.h. der Unzumutbarkeit, bei Abwägung aller betroffenen Interessen die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten) voraus. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. §§ 920 Abs. 2, 294 Zivilprozessordnung ). Eine Tatsache ist dann glaubhaft gemacht, wenn ihr Vorliegen überwiegend wahrscheinlich ist. Die bloße Möglichkeit des Bestehens einer Tatsache reicht noch nicht aus, um die Beweisanforderungen zu erfüllen. Es genügt jedoch, dass diese Möglichkeit unter mehreren relativ am wahrscheinlichsten ist, weil nach der Gesamtwürdigung aller Umstände besonders viel für diese Möglichkeit spricht (vgl. dazu Bundessozialgericht , Urteil vom 17. April 2013 - B 9 V 1/12 R - juris, Rn. 35; BSG, Beschluss vom 8. August 2001 - B 9 V 23/01 B - juris, Rn. 5).

Für die Beurteilung des Anordnungsanspruchs kommt es in erster Linie auf die Erfolgsaussichten in der Hauptsache an. Der Anordnungsgrund besteht nur dann, wenn der Antragsteller glaubhaft macht, dass ihm unter Berücksichtigung der widerstreitenden öffentlichen Belange ein Abwarten bis zur Entscheidung der Hauptsache nicht zuzumuten ist (vgl. Senat, Beschluss vom 20. Mai 2020 - L 11 KR 166/20 B ER - juris, Rn. 23). Je gewichtiger die drohende Grundrechtsverletzung und je höher ihre Eintrittswahrscheinlichkeit ist, desto intensiver hat die tatsächliche und rechtliche Durchdringung der Sache bereits im Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes zu erfolgen (vgl. Bundesverfassungsgericht , Beschluss vom 14. März 2019 - 1 BvR 169/19 - juris, Rn. 15). Wegen des Zusammenhangs zwischen den genannten Kriterien besteht eine funktionelle Wechselbeziehung zwischen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund: Mit zunehmender Eilbedürftigkeit sind die Anforderungen an die Glaubhaftmachung des Anordnungsanspruchs zu reduzieren, und je höher die Erfolgsaussichten in der Hauptsache sind, desto geringere Anforderungen sind an den Anordnungsgrund zu stellen (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 86b, Rn. 27 m.w.N.). Gänzlich verzichtet werden kann indessen weder auf den Anordnungsanspruch noch auf den Anordnungsgrund (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen , Beschluss vom 13. Januar 2025 - L 10 KR 702/24 B ER - juris, Rn. 33).

I. Soweit der Antragsteller eine einstweilige Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung der Arzneimittel Hydromorphon und Taltz (Wirkstoff: Ixekizumab) für den Zeitraum vor dem Tag des Eingangs seines Antrags auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes beim SG am 24. Februar 2026 geltend macht, ist der Antrag mangels Anordnungsgrundes unbegründet. Werden Leistungen für die Vergangenheit begehrt, also für die Zeit vor Beantragung des einstweiligen Rechtsschutzes, ist ein Anordnungsgrund in der Regel nicht gegeben (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 13. Dezember 2016 - L 12 AS 2247/16 B ER - juris m.w.N.; LSG NRW, Beschluss vom 20. Januar 2014 - L 19 AS 2306/13 B ER - juris, Rn. 8; LSG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 17. März 2021 - L 4 AS 11/21 B ER - juris, Rn. 26). Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren sollen nur diejenigen Mittel zur Verfügung gestellt werden, die zur Behebung einer aktuellen, d.h. gegenwärtigen Notlage erforderlich sind (Burkiczak, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG , Rn. 433). Nur ausnahmsweise, wenn die Nichtgewährung der begehrten Leistung in der Vergangenheit noch in die Gegenwart fortwirkt und infolge dessen eine aktuelle Notlage besteht, kann von diesem Grundsatz eine Ausnahme gemacht werden (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 6. März 2024 - L 32 AS 39/24 B ER - juris, Rn. 19; Sächsisches LSG, Beschluss vom 28. März 2022 - L 6 AS 86/22 B ER juris, Rn. 47; Bayerisches LSG, Beschluss vom 20. Dezember 2022 - L 8 AY 131/22 B ER - juris, Rn. 44; Keller, a.a.O., Rn. 35a; Burkiczak, a.a.O., Rn. 434). Gesichtspunkte für eine solche Ausnahme liegen indes nicht vor. Einen in die Gegenwart fortwirkenden Nachteil hat der Antragsteller nicht glaubhaft gemacht. Der Antragsteller hat zwar dargelegt, dass seine Familienangehörigen ihn seit der Ablehnung der weiteren Kostenerstattung durch die Antragsgegnerin bei der Finanzierung der Therapie mit den o.g. Arzneimitteln unterstützt hätten. Daraus ist aber kein in die Gegenwart fortwirkender Nachteil abzuleiten. Aus den eingereichten Kontoauszügen ergibt sich nicht, welchen Kontostand das Konto der Mutter des Antragstellers bei der U. (IBAN: N01) hat. Die entsprechende Stelle wurde geschwärzt. Das andere Konto der Mutter des Antragstellers bei der H. C. eG (IBAN: N02), für das der Antragsteller mittels Kontovollmacht Zugriff hat, wies am 30. April 2026 ein Guthaben von 682,66 Euro auf. Das Konto des Antragstellers bei der H. C. eG (IBAN: N03) wies am 30. April 2026 ein Guthaben in Höhe von 11,24 Euro auf. Nach alledem kann ein aus der Vergangenheit in die Gegenwart fortwirkender Nachteil, der durch eine einstweilige Regelung ausgeglichen werden müsste, nicht festgestellt werden.

II. Soweit der Antragsteller für die Zeit ab dem 24. Februar 2026 eine Kostenerstattung sowie eine Versorgung mit Hydromorphon und Taltz für die Zukunft im Sachleistungswege geltend macht, mangelt es sowohl an einem Anordnungsanspruch (dazu 1.) als auch an einem Anordnungsgrund (dazu 2.). Eine Folgenabwägung scheidet aus (dazu 3.).

1. Nach den oben genannten Kriterien fehlt es an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruches.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V unter anderem die Versorgung mit Arzneimitteln. Nach § 31 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind. Versicherte können Versorgung mit einem verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur beanspruchen, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht, in dem es angewendet werden soll. Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V) dagegen nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn ihnen die erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170, Rn. 11; BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R - BSGE 96, 153, Rn. 22; BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168, Rn. 12). Zu beachten ist ferner, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Kostenerstattungsanspruch im Falle der Selbstbeschaffung folgt aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ausgehend hiervon ist es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass ein Sachleistungsanspruch des Antragstellers hinsichtlich der Versorgung mit den Arzneimitteln Hydromorphon [dazu a)] und Taltz [dazu b)] besteht, sodass auch eine entsprechende Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V entfällt. Auch eine Kostenerstattung infolge einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V scheidet aus [dazu c)]. Vor diesem Hintergrund können die weiteren offenen Fragen jedenfalls im einstweiligen Rechtsschutzverfahren dahinstehen [dazu d)].

a) Ein Anspruch auf Hydromorphon besteht nach summarischer Prüfung nicht. Zwar haben der Facharzt für Neurochirurgie und spezielle Schmerztherapie Herr L., der Rheumatologe Z. und der Facharzt für Allgemeinmedizin Herr Wiens auf Nachfrage des Senats erklärt, die Versorgung mit Hydromorphon beim Antragsteller sei weiterhin notwendig. Allerdings hat der Senat angesichts anderer Befunde der Ärzte des Antragstellers erhebliche Zweifel, ob die Behandlung des Antragstellers mit diesem Medikament seit der insoweit maßgeblichen Eilantragstellung beim SG am 24. Februar 2026 erforderlich war und gegenwärtig ist:

12Frau W. vom Q. Krankenhaus QQ. hat in einem vom Senat angeforderten Befundbericht vom 21. Mai 2026 die Notwendigkeit der Behandlung mit Hydromorphon verneint. Als Grund nennt sie den Verdacht auf eine opioidinduzierte Hyperalgesie und die fehlende ausreichende Wirkung der Medikation auf des Zielsymptom Schmerz; es bestehe kein opiatsensibler Schmerz. Sollte sich das Vorliegen einer Abhängigkeitserkrankung durch einen Suchtmediziner bestätigen, so Frau W. weiter, bestünde eine relative Kontraindikation. Unter suchtmedizinischen Aspekten könnte eine Substitutionsbehandlung erwogen werden. Ko-Analgetika und peripher wirksame Analgetika seien anamnestisch größtenteils nicht vertragen worden. Alternativ kämen eine SCS-Versorgung (Rückenmarkstimulation) oder intrathekale Opioid-Therapie in Betracht. Anders als der Antragsteller meint, liegen keine Anhaltspunkte dazu vor, dass der medizinischen Bewertung durch Frau W. gegenüber den anderen ärztlichen Einschätzungen nur ein untergeordneter Beweiswert zukäme. Ihre im Einzelnen begründete Einschätzung beruht auf einer stationären Behandlung des Antragstellers in der Zeit vom 23. Oktober 2025 bis zum 10. November 2025 im Q. Hospital QQ., in dem Frau W. als Oberärztin und Fachärztin für Anästhesie und Allgemeinmedizin, Spezielle Schmerztherapie und suchtmedizinische Grundversorgung tätig ist. Eine vom Antragsteller angekündigte Korrektur des Berichts ist nicht eingereicht worden. Diese Korrektur machte auch keinen Sinn, weil die medizinische Bewertung im Befundbericht vom 21. Mai 2026 im Einklang steht mit den Empfehlungen im Entlassungsbericht zur o.g. stationären Behandlung.

14Ferner hat Herr L. - trotz der Empfehlung der Behandlung mit Hydromorphon - in einem Bericht vom 18. Mai 2026 Befunde aus vergangenen Behandlungen aufgeführt, die gegen die Notwendigkeit dieser Behandlung sprechen. Für den 6. März 2026 wurde darin notiert, dass der Antragsteller einen Hydromorphonentzug plane. Für den 22. April 2026 findet sich der Hinweis, dass eine vom Antragsteller kontaktierte Schmerztherapeutin aus Würselen eine wahrscheinliche opioidinduzierte Hyperalgesie annehme. In einem letzten Eintrag am 29. April 2026 führt Herr L. aus, dass weiter schrittweise eine Reduktion des Hydromorphons nach dem Plan des Krankenhauses Würselen anstehe.

16Ein Hydromorphonentzug wurde bereits während der stationären Behandlung des Antragstellers im I.-Krankenhaus in QQ. in der Zeit vom 2. bis 26. Juni 2025 versucht. Im Entlassungsbericht vom 1. Juli 2025 empfehlen die Ärzte konsequenterweise eine weitere Reduktion der Hydromorphondosis im ambulanten Setting. Dazu ist es aber nicht gekommen.

18Während der o.g. stationären Behandlung im Q. Krankenhaus in QQ. im Oktober und November 2025 wurde wiederum eine Reduktion der Hydromorphondosis vorgenommen. Es wurde erneut eine Empfehlung für die weitere Reduktion im ambulanten Setting ausgesprochen. Ferner sollte sich der Antragsteller bei einem Suchtmediziner zur Klärung der Frage vorstellen, inwieweit eine Abhängigkeitserkrankung vorliegt und ggf. eine Indikation zur Substitution oder Entwöhnung nach qualifiziertem Entzug besteht. Unretardierte Opioide, insbesondere in intramuskulärer und intravenöser Form, sollten nicht verordnet werden. Als Ziel wurde eine Opiatfreiheit definiert, auch um eine Beurteilung zu ermöglichen, inwieweit der Schmerz überhaupt opiatsensibel ist bzw. eine opioidinduzierte Hyperalgesie vorliegt.

20Der Allgemeinmediziner B. hat in einem Befundbericht vom 3. Juli 2026 die Gabe von Hydromorphon als sinnvoll, aber nicht als medizinisch zwingend notwendig erachtet.

Angesichts dieser Befunde ist es für den Senat nachvollziehbar, dass der Medizinische Dienst (MD) in seinem zuletzt erstellten Gutachten vom 10. Juli 2026 unter Würdigung einer Vielzahl von Befundunterlagen der Ärzte des Antragstellers und unter Berücksichtigung früherer Gutachten ausgeführt hat, eine positive medizinische Begründung für eine Therapie mit Hydromorphon sei nach Aktenlage nicht anzunehmen. Für den Senat ist es insbesondere nachvollziehbar, dass der MD angesichts der Kombination von Hydromorphon mit weiteren hochpotenten Opioidanalgetika sowie mehreren psychotropen Wirkstoffen inkl. Cannabis die Frage nach der sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung und sachgerechten Aufklärung durch den Antragsteller und seine Ärzte aufwirft. Damit geht - entgegen der Ansicht des Antragstellers - kein Eingriff in die Therapiehoheit der behandelnden Ärzte im Sinne des § 275 Abs. 5 Satz 2 SGB V einher, da die Ärzte des Antragstellers selbst (z.B. Frau W.) - unter Hinweis auf eine denkbare Abhängigkeit und Wirkungslosigkeit von Hydromorphon - als Ziel die Opiatfreiheit definiert haben.

Der Senat sieht sich auch sonst nicht gehindert, das Gutachten des MD vom 10. Juli 2026 und die darin enthaltene nachvollziehbare Begründung bei der summarischen Prüfung heranzuziehen. Es ist grundsätzlich zulässig, ein Gutachten des MD im Wege des Urkundsbeweises gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 415 ff. ZPO zu verwerten, wenn das Gutachten in Form und Inhalt den Mindestanforderungen entspricht, die an ein wissenschaftlich begründetes Sachverständigengutachten zu stellen sind (BSG, Beschluss vom 30. März 2017 - B 2 U 181/16 B - juris, Rn. 9; Senat, Urteil vom 7. Februar 2024 - L 11 KR 122/23 KH - juris, Rn. 70). Das ist hier der Fall. Das Gutachten stellt - ebenso wie das zweite Gutachten vom 10. Juli 2026 hinsichtlich des Medikaments Taltz - die Anknüpfungstatsachen klar und vollständig dar. Die aus ihnen gezogenen Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar und widerspruchsfrei sowie unter Beachtung des maßgeblichen Rechtsrahmens begründet. Der Beweiswert des Gutachtens wird auch nicht entscheidend dadurch beeinträchtigt, dass die MD-Gutachterinnen keine Ärztinnen sind (vgl. 278 Abs. 2 Satz 1 SGB V) und keine Untersuchung bzw. Befragung des Antragstellers durchgeführt haben. Es steht grundsätzlich im Ermessen der MD-Gutachterin, ob eine körperliche Untersuchung bzw. Befragung erforderlich ist. Angesichts der Vielzahl der medizinischen Befundunterlagen der Ärzte des Antragstellers, die dem MD vorlagen, ist die Begutachtung nach Aktenlage nicht ermessensfehlerhaft.

b) Ein Versorgungsanspruch besteht nach summarischer Prüfung auch nicht hinsichtlich des Medikaments Taltz.

aa) Dieses Arzneimittel wird laut Fachinformation u.a. angewendet bei erwachsenen Patienten mit aktiver röntgenologischer axialer Spondyloarthritis, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben, sowie bei aktiver nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis mit objektiven Anzeichen einer Entzündung, nachgewiesen durch erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und/oder Magnetresonanztomographie (MRT), die unzureichend auf nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) angesprochen haben. Aus den bisher vorgelegten und vom Senat ergänzend angeforderten medizinischen Unterlagen ist kein ausreichender Hinweis darauf zu entnehmen, dass bisher beim Antragsteller eine konventionelle Rheumatherapie im voranstehenden Sinne erfolgt wäre. Z. ist der einzige Arzt, der auf Anfrage des Senats Ausführungen zur Versorgung des Antragstellers mit Taltz gemacht hat. Er behauptet, dass es sich um keinen Off-Label-Use handele, begründet das aber nicht. Der MD hat in seinem Gutachten vom 10. Juli 2026 nachvollziehbar und unter Würdigung einer Vielzahl von Behandlungsunterlagen einschließlich der vom Senat angeforderten Berichte ausgeführt, dass konventionelle Therapien sowie NSAR zur leitliniengerechten Erstlinientherapie zur Verfügung stünden und noch nicht in Anspruch genommen worden seien. Vor diesem Hintergrund ist bereits eine indikationsbezogene Anwendung von Taltz nicht glaubhaft gemacht. Dies betrifft auch die NSAR-Unverträglichkeit. Der verordnende Arzt Z. hat in seinem Befundbericht vom 3. Juni 2026 ausgeführt, dass er die behaupteten Nebenwirkungen anamnestisch vom Antragsteller und aus dem Bericht von Frau S. übernommen habe. Die von Frau S. in einem Bericht vom 25. Oktober 2021 genannte Unverträglichkeit bzgl. Ibuprofen und Diclofenac („Leberwerterhöhung und gastroenteritische Beschwerden“) ist indessen unzureichend beschrieben und wäre diagnostisch weiter zu überprüfen. Auch insoweit stimmt der Senat dem MD in seiner Einschätzung vom 10. Juli 2026 zu.

bb) Die Voraussetzungen der Anwendung von Taltz im Rahmen eines Off-Label-Use lägen nach summarischer Prüfung auch nicht vor. Zur Anwendung kämen dann grundsätzlich die allgemeinen, vom BSG entwickelten Grundsätze für einen Off-Label-Use zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 10/16 R - BSGE 122, 181, Rn. 15 ff.; BSG, Urteil vom 29. Juni 2023 - B 1 KR 35/21 R - BSGE 136, 185, Rn. 14; BSG, Urteil vom 5. Juni 2024 - B 6 KA 10/23 R - BSGE 138, 133, Rn. 39). Ein Off-Label-Use kommt danach nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 1/06 R - a.a.O., Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R - BSGE 109, 211, Rn. 16 f.). Diese Voraussetzungen wären hier nicht erfüllt. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass keine andere Therapie im voranstehenden Sinne verfügbar wäre. Eine andere Standardtherapie ist dann nicht verfügbar, wenn alle in Betracht kommenden Standardbehandlungen kontraindiziert sind oder sich als unwirksam erwiesen haben (BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67, Rn. 42). Z. hat in seinem vom Senat angeforderten Befundbericht vom 3. Juni 2026 ausgeführt, dass als Alternative grundsätzlich auch eine Therapie mit ähnlichen Arzneimitteln möglich sei, z.B. mit Cosentyx, Bimzelx und Humira (Wirkstoff: Adalimumab). Auch der MD hat ausgeführt, dass grundsätzlich bei einer Indikation zur Einleitung einer Biologikatherapie weitere zugelassene Biologika wie etwa TNF-α-Inhibitoren: Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab als Therapiealternativen zur Verfügung stünden. Weder Z. noch der MD haben ihre Einschätzung dahingehend eingeschränkt, dass bei der Gabe dieser Arzneimittel (unzumutbare) Nebenwirkungen zu befürchte wären. Die anderen, vom Senat befragten Ärzte des Antragstellers haben angegeben, Taltz nicht empfohlen bzw. verordnet zu haben.

c) Wie das SG bereits zutreffend festgestellt hat, folgt ein Anspruch auch nicht aus der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V im Hinblick auf die Antragstellung zur Kostenübernahme für Hydromorphon vom 23. Januar 2025. § 13 Abs. 3a SGB V findet im Rahmen des Systems der Kostenerstattung nach Wahl (§ 13 Abs. 2 SGB V) keine Anwendung. Die Regelung gilt nur für Anträge auf Sach- oder Dienstleistungen, nicht für Geldleistungsansprüche (vgl. BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40, Rn. 11; BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 54, Rn. 30; Schifferdecker, in: BeckOGK, SGB V, Stand: 15.05.2026, § 13. Rn. 171). Diese Grundsätze gelten gleichermaßen für den Antrag hinsichtlich der Versorgung mit dem Arzneimittel Taltz vom 30. Januar 2026.

d) Die ergänzende medizinische Sachverhaltsaufklärung muss einem etwaigen Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben. Auch die Frage, ob, für welche Zeiträume und ggf. in welchem Umfang ein Kostenerstattungsanspruch des Antragstellers gegen die private Krankenversicherung M. Deutschland Krankenversicherung AG durchsetzbar ist und insoweit einem Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Antragsgegnerin entgegensteht - insbesondere für die Zeit bis zum Ende des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 2 SGB V zum 3. Mai 2026 -, ist in einem Hauptsacheverfahren aufzuklären.

2. Der Antrag nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG scheitert auch am fehlenden Anordnungsgrund. Der Antragsteller hat wesentliche Nachteile im Sinne dieser Norm, die im Falle des Abwartens der Hauptsacheentscheidung drohen könnten, nicht glaubhaft gemacht. Eine Unzumutbarkeit liegt beispielsweise bei einer konkreten Gefährdung der Existenz oder wenn gar die Vernichtung der Lebensgrundlage droht, vor (Burkiczak, a.a.O., Rn. 412). Unzumutbarkeit kann auch in Fällen angenommen werden, in denen Versicherte nach den medizinischen Unterlagen lebensbedrohlich erkrankt sind, einer Krankenbehandlung zur Abwendung einer akuten Lebensgefährdung unmittelbar bedürfen und die Kosten dafür nicht einstweilen selbst tragen können (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 28. April 2026 - L 16 KR 161/26 B ER - juris, Rn. 42). Für solche oder damit vergleichbare Konstellationen ist hier nichts ersichtlich. Insbesondere berücksichtigt der Senat dabei, dass dem Antragsteller hinsichtlich der Therapie mit Hydromorphon von Frau W. Wege für eine schrittweise, initial stationär einzuleitende Entwöhnung bei Feststellung einer Kontraindikation aufgezeigt und hinsichtlich des Medikaments Taltz Alternativen von Z. und dem MD genannt wurden. Ungeachtet dessen wird nach Angaben des Antragstellers Hydromorphon jedenfalls ab dem 29. April 2026 im Sachleistungswege in Anspruch genommen, sodass eine Eilbedürftigkeit - trotz eines drohenden Regresses für die verordnenden Ärzte - gegenwärtig nicht ersichtlich ist.

3. Ein anderes Ergebnis folgt auch nicht aus einer Folgenabwägung. Die Durchführung einer Folgenabwägung statt der Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache steht unter der Bedingung, dass eine der drohenden Grundrechtsverletzung entsprechende Klärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. Juni 2020 - 1 BvR 2846/16 - juris, Rn. 10; BVerfG, Beschluss vom 12. Mai 2005 - 1 BvR 569/05 - juris, Rn. 26; BVerfG, Beschluss vom 14. September 2016 - 1 BvR 1335/13 - juris, Rn. 20). Wenn die Fachgerichte die Erfolgsaussichten in der Hauptsache geprüft haben, ist für eine Folgenabwägung kein Raum (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. August 2014 - 1 BvR 1453/12 - juris, Rn. 12; BVerfG, Beschluss vom 10. März 2022 - 1 BvR 484/22 - juris, Rn. 5). Findet eine gemessen am Gewicht der geltend gemachten Grundrechtsverletzungen genügend intensive Durchdringung der Sach- und Rechtslage statt, ist es daher unschädlich, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens gleichwohl als offen einzuschätzen und eine summarische Prüfung vorzunehmen, sofern der Ausgang des Hauptsacheverfahrens weitgehend zuverlässig prognostizierbar ist (BVerfG, Beschluss vom 26. Juni 2018 - 1 BvR 733/18 - juris, Rn. 4). So liegt der Fall hier. Der Senat hat die Erfolgsaussichten im Rahmen einer umfangreichen summarischen Prüfung anhand einer Vielzahl aktueller medizinischer Befundunterlagen der Ärzte des Antragstellers und seines Vorbringens geprüft. Soweit in einem Hauptsacheverfahren eine ergänzende Beweiserhebung und -würdigung erforderlich ist, dient diese der Überprüfung dieser summarischen Rechtmäßigkeitsprüfung. Jedenfalls war der Senat nicht verpflichtet, ein Sachverständigengutachten bereits im einstweiligen Rechtsschutzverfahren einzuholen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 26. Februar 2024 - 1 BvR 392/24 - juris, Rn. 7). Angesichts der Vielzahl aktueller Befundunterlagen war der Senat auch nicht gehalten, weitere Befundberichte von den Ärzten des Antragstellers anzufordern.

Dessen ungeachtet müsste eine Folgenabwägung vorliegend zu Lasten des Antragstellers ausgehen, auch wenn der Senat die Betroffenheit der grundrechtlichen Belange des Antragstellers nicht verkennt. Die streitgegenständliche Arzneimittelversorgung dient aus Sicht des Antragstellers der Vermeidung von Schmerzen und damit dem Erhalt der körperlichen Unversehrtheit. Hierbei handelt es sich grundsätzlich um die Erfüllung einer verfassungsrechtlichen Pflicht des Staates aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Gleichwohl kann wegen der denkbaren - und nicht bloß theoretischen - Kontraindikation von Hydromorphon weder von einer Wirksamkeit noch von einer Unschädlichkeit der hochdosierten Therapie mit diesem Arzneimittel ausgegangen werden. Gegen eine Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Kostenübernahme für Hydromorphon im Wege der Folgenabwägung spricht auch, dass dieses Arzneimittel nach den Angaben des Antragstellers seit dem 29. April 2026 im Sachleistungswege in Anspruch genommen wird. Dass Taltz, das seit mehr als fünf Monaten beim Antragsteller nicht mehr zur Anwendung gelangte, zur Vermeidung von Schmerzen unerlässlich sei, haben die Ärzte des Antragstellers nicht behauptet.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 Abs. 1 SGG.

IV. Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde zum BSG anfechtbar (§ 177 SGG).