LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 30.07.2026 – L 6 P 7/24

Die Beteiligten streiten um höhere Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (nach Pflegegrad 2 statt 1).

Die im Dezember 2002 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte, Klägerin leidet an einer emotionalen Entwicklungsstörung mit sozialer Angst jedoch nicht an nennenswerten körperlichen Einschränkungen. Sie hat die Förderschule im Juli 2018 ohne Abschluss verlassen und lebte zunächst weiter bei ihren Eltern.

Am 03. Juli 2018 beantragte sie bei der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung, die sie im nachfolgenden Formularantrag auf Pflegegeld konkretisierte. In einem daraufhin von der Beklagten veranlassten Gutachten des MDK vom 30. Juli 2018 kam die Gutachterin, Pflegefachkraft R., zu der Einschätzung, dass weder Einzelnoch gewichtete Punkte zu vergeben seien. Durch die Eltern der Klägerin sei angegeben worden, dass die Klägerin außerhalb der Wohnung immer begleitet und bei Angstzuständen immer wieder längere Zeit beruhigt werden müsse. Aufgrund der Angstzustände leide sie unter Einschlafstörungen. Sie schlafe nur bei eingeschaltetem Fernseher ein, ein Interventionsbedarf bestehe diesbezüglich jedoch nicht. In der Wohnung träten Angstzustände nur bei Abwesenheit der Pflegepersonen auf. Daher werde die Klägerin nie allein gelassen. Derzeit erfolge keine (allerdings empfehlenswerte) fachärztliche Mitbehandlung, medikamentöse Therapie oder Verhaltenstherapie. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Die Beklagte lehnte den Antrag daraufhin mit Bescheid vom 31. Juli 2018 ab. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 06. August 2018 Widerspruch, den sie umfangreich mit Ausführungen zu zahlreichen einzelnen Items des Begutachtungs-Instruments begründete. Zudem legte sie einen Bescheid der Versorgungsverwaltung über einen Grad der Behinderung von 70 und Merkzeichen G, B und H seit dem 01. Januar 2016 sowie diverse medizinische, insbesondere kinderpsychiatrische, Unterlagen vor, auf deren Inhalt ebenso Bezug genommen wird wie auf die Details der Widerspruchsbegründung.

Die Beklagte holte daraufhin ein weiteres Gutachten des MDK ein. Die Pflegefachkraft F. stellte in ihrem Gutachten vom 26. Oktober 2018 fest, dass mit der Klägerin eine Kontaktaufnahme fast nicht möglich sei, weil sie sich nur kurz an der Wohnzimmertür gezeigt habe, ohne sich erkennen zu geben und ohne Blickkontakt zur Gutachterin, sich dann aber in ihr Zimmer ins Obergeschoss zurückgezogen und sich mit ihrem Hund beschäftigt habe. Nach Angaben der Eltern sei sie zu allen Qualitäten ausreichend orientiert, kenne ihr Alter, die Adresse, das Datum, den Wochentag, die Jahreszeit, könne auch mit Geld altersentsprechend umgehen. Zur Tagesplanung seien feste Strukturen und Gebote erforderlich, Abweichungen überforderten sie. Sie ziehe sich dann zurück und sperre sich. Gefahren im Straßenverkehr und auch im Haus würden erkannt. Es bestünden Konzentrationsstörungen, sie benötige Aufforderungen bzw. Impulse zur Körperpflege, die dann aber überwiegend selbständig erfolge. Sie beschäftige sich in ihrer freien Zeit selbständig mit Handy, Hund und Hamster, schaue viel fern und Videos gemeinsam mit dem jüngeren Bruder. Soziale Kontakte bestünden nur zu nahen Familienangehörigen. Während der Begutachtungssituation habe sich die Klägerin sofort zur in der Nähe wohnenden Oma bringen lassen wollen. Stimmungsschwankungen seien auffällig. Einschlafstörungen würden beschrieben sowie Situationen die Klägerin nachts am Bett der Eltern stehe. Sie helfe auf Aufforderung beim Tisch decken und abräumen. Außerhäusliche Wege würden nur mit personeller Unterstützung bewältigt. Bei täglich beschriebenen Angstzuständen werde sie durch die nahen Bezugspersonen unterstützt und beruhigt. Klinikaufenthalte und Psychotherapien seien wiederholt abgebrochen worden, weitere Therapien nach Angaben der Mutter aber geplant. Die Gutachterin kam im Ergebnis zu 15,00 gewichteten Punkten, im Einzelnen:

Modul

Beschreibung

gewichtete Punkte

1

Mobilität

0,00

2

kognitive und kommunikative Fähigkeiten

3,75

11,25

3

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

11,25

4

Selbstversorgung

0,00

5

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

0,00

6

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

3,75

Gesamtpunkte

15,00

Die hohe Punktzahl für das Modul 3 beruhte dabei auf der Bewertung des Bereichs 3.10 (Ängste), der täglich zu personellem Hilfebedarf führe, was mit 5 Einzelpunkten einhergehe. Der im Ergebnis erreichte Pflegegrad 1 bestehe seit dem 01. Juli 2018. Empfohlen wurde die Einleitung einer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 02. November 2018 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der Begutachtung mit. Damit sei dem Widerspruch abgeholfen worden. Ab dem 03. Juli 2018 könne sie Angebote der häuslichen Pflege zur Unterstützung im Alltag nutzen, wofür monatlich ein Entlastungsbetrag von bis zu 125 Euro zur Verfügung stehe.

Hiergegen erhob die Klägerin, nunmehr vertreten durch ihren späteren Prozessbevollmächtigten, mit Schreiben vom 30. November 2018 spätestens am 04. Dezember 2018 (Datum der Eingangsbestätigung der Beklagten) erneut bzw. ebenfalls Widerspruch. Es seien die Voraussetzungen zumindest für den Pflegegrad 2 gegeben.

Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin, soweit sie ihm nicht mit Bescheid vom 02. November 2018 abgeholfen hatte, mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2019 als unbegründet zurück. Zur Begründung verwies sie auf die der Klägerin in Kopie überlassenen Gutachten des MDK, die plausibel seien und lediglich 15 gewichtete Punkte ergeben hätten.

Hiergegen hat die Klägerin am 17. Oktober 2019 bei dem Sozialgericht Neubrandenburg Klage erhoben. Ihre Pflegebedürftigkeit sei von der Beklagten unzureichend bewertet worden.

Die Klägerin hat beantragt:

Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 02. November 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2019 dazu verpflichtet, ab September 2019 Leistungen nach dem Pflegegrad 2 zu bewilligen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Pflegesachverständigen M. vom 26. März 2020 nebst ergänzender Stellungnahme vom 23. Juli 2020. Der Sachverständige ist im Ergebnis zu 27,5 Gesamtpunkten und damit Pflegegrad 2 gekommen. Im Einzelnen:

Modul

Beschreibung

gewichtete Punkte

1

Mobilität

0,00

2

kognitive und kommunikative Fähigkeiten

3,75

15,00

3

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

15,00

4

Selbstversorgung

0,00

5

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

5,00

6

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

7,50

Gesamtpunkte

27,50

Die im Vergleich zum Gutachten des Medizinischen Dienstes höhere Bewertung des Moduls 3 beruht darauf, dass der Sachverständige für die Kriterien 3.11 und 3.12 (Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage bzw. sozial inadäquate Verhaltensweisen) anders als der MDK von einem häufigen personellen Hilfebedarf ausgegangen ist und zudem für das Kriterium 3.9 (Wahnvorstellungen) einen seltenen Hilfebedarf angenommen hat. Der Wertung im Modul 5 liegt ein Hilfebedarf für eine einmal tägliche Medikamentengabe nach einer ärztlichen Verordnung im November 2019 zugrunde. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens und der ergänzenden Stellungnahme Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat ferner die Mutter und seinerzeitige Pflegeperson sowie Vertreterin der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung persönlich angehört; insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 22. September 2023 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die Pflegebedürftigkeit der Klägerin auf bereits seit dem Kleinkindalter bestehenden ausgeprägten Ängsten und sozialen Phobien beruhe. Die Klägerin habe im Jahr 2018 die Schule nach 9-jährigem Schulbesuch nach der 7. Klasse verlassen, weil sie nicht mehr in der Lage gewesen sei, eine Schule zu besuchen oder einen Schulbus für den Schulweg zu besteigen. Die Rückzugstendenzen, die sozialen Phobien sowie die Schwierigkeiten bei der allgemeinen Lebensbewältigung bestimmten den Lebensalltag der Klägerin. Dies löse einen relevanten Pflegebedarf aus, allerdings nicht in dem von der Klägerin geltend gemachten Umfang. Die objektiv feststellbaren Beeinträchtigungen der Klägerin seien mit maximal 23,75 gewichteten Punkten zu bewerten. Die Klägerin habe Unterstützungsbedarf in den Modulen 3, 5 und 6. Demgegenüber bestehe ausweislich aller im Verwaltung- und Gerichtsverfahren eingeholter Gutachten in den Modulen 1 (Mobilität) und 4 (Selbstversorgung) kein pflegerelevanter personeller Hilfebedarf. Die grundsätzlich überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen M. seien im Modul 3 teilweise nicht nachvollziehbar, weshalb das Gericht insoweit von der Beurteilung des Sachverständigen abweiche. Soweit der Sachverständige M. aufgrund von Wahnvorstellungen einen Unterstützungsbedarf angenommen habe, könne dem nicht gefolgt werden. Der Sachverständige gehe insoweit davon aus, dass die Klägerin ca. alle 14 Tage unter Verfolgungsvorstellungen leide, was sich in der mündlichen Verhandlung jedoch nicht bestätigt habe. Die Mutter der Klägerin habe bekundet, dass bei der Klägerin keine derartigen Wahnvorstellungen zu beobachten seien. Dem Sachverständigen M. könne auch insoweit nicht gefolgt werden, als er Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage in die Bewertung mit einfließen lasse, da hiermit nach den Schilderungen der Mutter im Termin jedenfalls nicht die Notwendigkeit personeller Unterstützung in Form von intensiven Motivationshandlungen einhergehe. Auch sozial inadäquate Verhaltensweisen seien entgegen der Auffassung des Sachverständigen nicht zu berücksichtigen. Als solche seien bspw. distanzloses Verhalten, auffälliges Einfordern von Aufmerksamkeit, sich vor anderen in unpassenden Situationen zu entkleiden, unangemessenes Greifen nach Personen, unangemessene körperliche oder verbale sexuelle Annäherungsversuche anzusehen. Ein vergleichbares Verhalten zeige die Klägerin jedoch nicht. Die Kontaktvermeidung der Klägerin sei kein sozial inadäquates Verhalten in diesem Sinne. Im Übrigen bestehe jedoch kein Anlass, an den Ausführungen des Sachverständigen zu zweifeln.

Gegen das der Klägerin am 01. Februar 2024 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung vom 01. März 2024, mit der sie ihr bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag und verweist auf das gerichtliche Gutachten.

Die Klägerin beantragt:

Das Urteil des Sozialgerichts Neubrandenburg vom 22. September 2023 sowie der Bescheid der Beklagten vom 02. November 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2019 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Pflegegeld nach Pflegegrad 2 seit dem 03. Juli 2018 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung.

Der Senat hat beide Beteiligten wiederholt auf die offensichtlichen Bedarfe der Klägerin im Bereich der Eingliederungshilfe hingewiesen, eine entsprechende Antragstellung angeregt und die Notwendigkeit der Abstimmung zwischen der Beklagten und dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe gemäß § 13 Abs. 4 SGB XI betont. Inwieweit diese Hinweise Früchte getragen haben, vermochte der Senat bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung nicht festzustellen. Nach den Angaben des Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist sie infolge einer Zuspitzung der Familiensituation zwischenzeitlich aus dem elterlichen Haushalt ausgezogen und hat es mit der Unterstützung der Eltern eines Freundes geschafft, eine eigene Wohnung anzumieten. Zwischenzeitlich versuche sie, sich ein eigenständiges Leben aufzubauen.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat zutreffend entschieden, dass die angegriffenen Bescheide der Beklagten rechtmäßig sind und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzen.

Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Erläuternd sei lediglich ausgeführt, dass ohne die vom Sozialgericht zu Recht und mit zutreffender Begründung verneinten Wertungen in den Kriterien 3.9, 3.11 und 3.12 der Anlage 1 zu § 15 SGB XI (Wahnvorstellungen, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage und sozial inadäquate Verhaltensweisen) das Modul 3 – bei Bewertung des Kriteriums 3.10 (Ängste) wie im Sachverständigengutachten – mit lediglich 11,25 gewichteten Punkten zu bewerten ist, weshalb das Sozialgericht unter dieser Annahme zutreffend von „maximal 23,75 Gesamtpunkten“ ausgegangen ist. Die diesbezüglichen tatsächlichen Feststellungen des Sozialgerichts, insbesondere die Verneinung von Wahnvorstellungen und von hilferelevanten Antriebsstörungen, sind klägerseits im Berufungsverfahren nicht angegriffen worden. Diese Feststellungen beruhen zudem im Kern auf den Angaben der Mutter und seinerzeitigen Pflegeperson der Klägerin, weshalb der Senat insoweit auch keinen Anlass zu weiteren Ermittlungen zu erkennen vermochte. Ob es sich bei dem sehr scheuen, kontaktvermeidenden Verhalten der Klägerin überhaupt um „sozial inadäquate Verhaltensweisen“ im Sinne des Kriteriums 3.12 handelt, kann dabei dahinstehen, weil hiermit jedenfalls auch nach klägerischer Darstellung kein personeller Hilfebedarf einhergeht.

Hiervon ausgehend ist unter Anwendung des Begutachtungsinstruments gemäß § 15 SGB XI i. V. m. mit den Anlagen 1 und 2 von folgenden Punktwertungen auszugehen:

Modul

Beschreibung

gewichtete Punkte

1

Mobilität

0,00

2

kognitive und kommunikative Fähigkeiten

3,75

11,25

3

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

11,25

4

Selbstversorgung

0,00

5

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

5,00

6

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

7,50

Gesamtpunkte

23,75

Ohne dass es hierauf noch entscheidungserheblich ankäme, sei ergänzend ausgeführt, dass der Senat abweichend von den Wertungen im Gutachten des Herrn M. und im MDK-Gutachten der Frau F. auch die Bewertung des Kriteriums 3.10 (Ängste) mit 5 Einzelpunkten für unzutreffend hält. Eine derartige Wertung setzt nach dem Begutachtungsinstrument einen täglich erforderlichen personellen Hilfebedarf voraus, der durch die Ängste der Pflegebedürftigen hervorgerufen wird. Das ist jedoch nach den tatsächlichen Feststellungen aller Sachverständiger und auch nach den eigenen Angaben der Klägerseite gar nicht der Fall, wenn man die Vorgaben der Richtlinien zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 17 Absatz 1 SGB X (Begutachtungs-Richtlinien BRi) berücksichtigt.

Die erste MDK-Gutachterin, Pflegefachkraft R., hatte im Befundteil des Gutachtens vom 30. Juli 2018 festgehalten, dass die Klägerin zwar außerhalb der Wohnung stets begleitet werden und bei Angstzuständen längere Zeit wieder beruhigt werden müsse, ferner dass sie wegen ihrer Angstzustände nur mit eingeschaltetem Fernseher einschlafe, ohne dass jedoch ein Interventionsbedarf bestehe. In der Wohnung träten Angstzustände nur auf, wenn die Klägerin allein gelassen werde. Auch im Gutachten des Herrn M. wird zwar einerseits beschrieben, dass die Klägerin in ihren täglichen Verhaltensweisen ausgeprägte Sorgen und Ängste und eine deutliche Rückzugstendenz zeige, sich etwa regelmäßig zurückziehe, wenn es an der Haustür klingele und Spaziergänge nur gemeinsam mit Familienangehörigen unternehme, bspw. mit ihrem 10-jährigen Bruder. Dabei bestimme sie den Radius der Spaziergänge so, dass sie möglichst wenig Kontakt zu anderen Menschen habe. Selbst zu begleiteten Einkäufen müsse sie überredet werden. Auch den Weg zur in ca. 50 m Entfernung wohnenden Großmutter müsse die Mutter „auf Sicht begleiten“.

Nach diesen in tatsächlicher Hinsicht im Wesentlichen übereinstimmenden Schilderungen, die der Senat seiner Beurteilung mangels Zweifel an ihrer Richtigkeit zugrunde legen kann, ist die Schlussfolgerung des gerichtlichen Sachverständigen, die Klägerin habe „daher einen täglichen Hilfebedarf aufgrund der bestehenden ausgeprägten Ängste“, keineswegs gerechtfertigt. In den BRi heißt es (unter [F 4.3.10] Ängste):

„Das Herstellen einer angstfreien Atmosphäre durch bloße Anwesenheit einer weiteren Person (ohne deren aktive personelle Unterstützung) wird hier nicht bewertet.“

Diese Erläuterung, die sich ausdrücklich erstmals in der Fassung der BRi vom 22. März 2021 und wortgleich auch in der Fassung vom 21. Dezember 2023 findet, folgt inhaltlich auch bereits für frühere Zeiträume daraus, dass die bloße Anwesenheit der Pflegeperson nicht mit deren Eingreifen („personelle Intervention“) gleichgesetzt werden kann. Da die Klägerin mithin entweder ihre Ängste, bspw. durch das Laufenlassen des Fernsehers, selbständig kompensiert oder bereits deren Auftreten dadurch vermeiden kann, dass sie sich (innerhalb wie außerhalb der Wohnung) in der Nähe von Familienangehörigen aufhält, lässt sich ein wertungsrelevanter Hilfebedarf aufgrund von Ängsten letztlich weder täglich oder häufig noch auch nur selten, sondern vielmehr überhaupt nicht feststellen.

Ohne eine Wertung im Modul 3 fließen lediglich die 3,75 gewichteten Punkte aus dem dann höher bewerteten Modul 2 in die Gesamtwertung ein. Die tatsächlichen Hilfebedarfe der Klägerin begründen im Gesamtergebnis aller Module damit lediglich 16,25 Gesamtpunkte, womit die streitgegenständliche „Höherstufung“ nicht nur knapp, sondern ganz eindeutig verfehlt wird.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.