LSG Hamburg, Urteil vom 01.10.2026 – L 1 KR 78/24

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Kostenerstattung für auf eigene Kosten durchgeführte plastisch-chirurgische Behandlungen.

Die 1981 geborene Klägerin hatte eigenständig ihr Körpergewicht um 81 kg reduziert. Nach der Gewichtsreduktion zeigten sich Hautüberschüsse an Bauch, Brust, Gesäß, Oberschenkeln und im Leistenbereich. Am 14. Juli 2020 beantragte die Klägerin deshalb bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine zirkuläre Körperstraffung (sog. Bodylift nach L.), eine Oberschenkelstraffung mit vorheriger Liposuktion und eine Bruststraffung.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK, nunmehr Medizinischer Dienst – MD) kam in seinem Kurzgutachten nach Aktenlage vom 7. August 2020 nach Auswertung eines Arztbriefes des Dr. K., Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, und einer beigefügten Fotodokumentation der Klägerin zu dem Ergebnis, dass sich weder eine Fettschürze erkennen lasse, die die Leisten funktionseinschränkend bedecke, noch Auffälligkeiten durch das Gewebe am Gesäß. Es zeige sich außerdem eine moderat verbliebene Adipositas der Beine, so dass auch hier mechanische Einschränkungen nicht nachvollzogen werden könnten. Ein mögliches Reiben bzw. Scheuern der Oberschenkel aneinander sei nicht als krankhaft zu beurteilen. Den daraus resultierenden Hautveränderungen könne im Übrigen durch das Tragen zweckmäßiger Kleidung und regelmäßiger Hautpflege begegnet werden. Die Fotodokumentation zeige zudem eine Ptosis beider Brüste, der aber ebenso wenig Krankheitswert zukomme. Sie könne durch das Tragen eines geeigneten BH mit breiten Trägern im täglichen Leben ausgeglichen werden. Krankhaft könnten zwar die beklagten rezidivierenden Hautveränderungen in den Hautfalten sein. Diese könnten jedoch ausreichend und zweckmäßig zunächst konservativ fachdermatologisch behandelt werden und begründeten keine OP-Indikation.

Die Beklagte lehnte daraufhin die Kostenübernahme mit Bescheid vom 11. August 2020 ab.

Die Klägerin legte mit Schreiben vom 17. August 2020 Widerspruch ein und bezog sich dabei auf eine weitere Bescheinigung des Dr. K. (vom 12.8.2020).

In einem Telefonat mit der Beklagten am 24. August 2020 äußerte die Klägerin den Wunsch, vom MDK begutachtet zu werden. Unter dem 27. August 2020 teilte die Beklagte der Klägerin mit, beim MDK eine persönliche Begutachtung in Auftrag gegeben zu haben. Die Klägerin erhielt sodann am 9. September 2020 eine Einladung zur Begutachtung für den 7. Dezember 2020. Am 14. September 2020 bat die Klägerin bei der Beklagten um einen früheren Termin. Die Beklagte teilte unter Hinweis auf einen wegen der Corona-Pandemie beim MDK entstandenen Bearbeitungsrückstand mit, dass dies nicht möglich sei. Am 22. Oktober 2020 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der für den 7. Dezember 2020 vorgesehene Begutachtungstermin abgesagt werden müsse, bis sich die Corona-Inzidenzzahlen konsolidiert hätten. Die Klägerin werde informiert, sobald wieder persönliche Untersuchungen stattfänden.

Mit erneutem Kurzgutachten nach Aktenlage vom 6. Januar 2021 kam der MDK erneut zu dem Ergebnis, dass die von der Klägerin geschilderten Hautbeschwerden keine OP-Indikation begründeten. Es liege in der Verantwortung der Klägerin, das Auftreten von Hautentzündungen durch Tragen geeigneter Kleidung, Körperhygiene und Hautpflege zu verhindern.

Am 15. Dezember 2020 erweiterte die Klägerin ihren Antrag auf Kostenübernahme auch hinsichtlich einer Straffung des Schamhügels. Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 12. Januar 2021 ab und bat die Klägerin um Mitteilung, ob sie weiterhin auf einen Termin für die persönliche Begutachtung warten wolle. Die Klägerin erklärte daraufhin telefonisch, weiter eine persönliche Begutachtung durch den MDK zu erwarten. Die Beklagte bestätigte dies mit Schreiben vom 3. Februar 2021 und erklärte, die Klägerin zu informieren, sobald der MDK wieder Termine vergebe.

Die beantragten Hautstraffungsoperationen, einschließlich Liposuktion, ließ die Klägerin sodann am 15. März 2021, 9. Juni 2021, 8. September 2021 und 5. Januar 2022 durchführen.

Mit Schreiben vom 17. November 2021 bot die Beklagte der Klägerin einen Begutachtungstermin für den 18. Januar 2022 an, den die Klägerin nicht wahrnahm.

Die Beklagte wies sodann den Widerspruch der Klägerin gegen beide Bescheide mit Widerspruchsbescheid vom 8. Dezember 2021 zurück.

Am 21. Dezember 2021 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Hamburg erhoben.

Sie trägt vor, dass sie mit den Operationen nicht mehr habe warten können, nachdem das Verwaltungsverfahren so lange gedauert habe. Sie habe aufgrund von Hautfettfalten im Bereich des Unterbauchs, der Oberschenkel und der Leistenbeuge Einschränkungen bei der Hüftbeugung gehabt. Es hätten nicht unerhebliche mechanische Beeinträchtigungen in sämtlichen Faltenbereichen vorgelegen. Die Hautfalten in den betroffenen Bereichen seien regelmäßig eingeklemmt worden und hätten Schmerzen und Infektionen verursacht. Es hätten ekzematöse Veränderungen im Bereich beider Unterbrustfalten bestanden. Nach Einschätzung des Dr. K. hätten ihre Beschwerden einen deutlich krankheitswerten Zustand. Zudem habe die Beklagte die psychischen Folgen, die aus einem Unterlassen der medizinischen Eingriffe resultieren würden, nicht hinreichend berücksichtigt.

Die Klägerin hat erstinstanzlich beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 11. August 2020 und 12. Januar 2021, diese in Form des Widerspruchbescheides vom 8. Dezember 2021, aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten der beantragten Leistungen gemäß ihrer Anträge vom 14. Juli 2020 und 15. Dezember 2020 zu bewilligen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Eine medizinische Indikation für die Straffung von Bauch, Gesäß, Oberschenkeln und Brüsten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Weder seien die Leisten funktionseinschränkend bedeckt gewesen noch hätten Auffälligkeiten durch das Gewebe am Gesäß bestätigt werden können. Auch mechanische Einschränkungen an den Beinen könnten nicht nachvollzogen werden. Zudem lägen keine fachdermatologischen Atteste vor, die das Vorliegen therapieresistenter Hauterkrankungen in den Hautfalten bestätigten.

Am 15. Februar 2022 ist eine persönliche Begutachtung der Klägerin durch den MD erfolgt. Im Gutachten vom 17. Februar 2022 hat der MD ausgeführt, dass die medizinische Indikation für eine Abdominalplastik, eine Liposuktion und eine Straffung der Beine nach bereits durchgeführter Operation nicht beurteilt werden könne. Eine Indikation für eine Mammareduktionsplastik bestehe nicht.

Das Sozialgericht hat im Verfahren Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärzte eingeholt: Frau Dr. O. (Gynäkologie – vom 4.5.2022 und undatiert), Dr. B. (Innere Medizin – vom 4.7.2022), Frau Dr. T. (Plastische und Ästhetische Chirurgie – vom 5.7.2022) sowie Frau Dr. K1 (Dermatologie – vom 18.7.2022).

Die Klägerin hat erklärt, einmalig am 22. März 2022 eine Fachärztin für Dermatologie per Video konsultiert zu haben. Sie hat außerdem noch einen Bericht des Dr. G. (Plastische und Ästhetische Chirurgie) vom 29. März 2022 übersandt.

Am 24. August 2022 hat die Klägerin eine operative Mammareduktionsplastik durchführen lassen und anschließend erklärt, diese sei auch wegen ihrer Rückenbeschwerden erforderlich gewesen.

Am 18. Dezember 2023 hat das Sozialgericht einen Erörterungstermin durchgeführt. Die Klägerin hat im Nachgang die Behandlungsverträge und Rechnungen über die durchgeführten Operationen übersandt.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 5. September 2024 abgewiesen.

Zur Begründung hat es ausgeführt, die angefochtenen Bescheide vom 11. August 2020 und 12. Januar 2021 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 8. Dezember 2021 seien rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Durchführung eines zirkulären Bodylifts nach L., einer Oberschenkelstraffung mit vorheriger Liposuktion beidseits, einer Straffung des Schamhügels und einer Bruststraffung bzw. -verkleinerung.

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Unter einer Krankheit werde in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/03 R). Aus dieser Definition folge, dass nur solche Behandlungsmaßnahmen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten, für die eine (zwingende) medizinische Indikation bestehe. Somit schieden ärztliche Maßnahmen, die lediglich auf ästhetischen Gründen beruhten, von vornherein aus.

Für die von der Klägerin geltend gemachten Beschwerden in Form von Rücken- und Nackenschmerzen bestehe grundsätzlich ein Anspruch auf Krankenbehandlung. Bei der von der Klägerin begehrten Brustverkleinerung handele es sich jedoch um eine Therapie, die mittelbar die Beschwerden beeinflussen und verbessern solle. Auch eine mittelbare Therapie könne zwar grundsätzlich vom Leistungsanspruch umfasst sein (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.2.2003 – B 1 KR 1/02 R). Werde durch eine Operation dabei jedoch in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedürfe diese mittelbare Behandlung nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen seien (unter Hinweis auf LSG Hamburg, Urteil vom 14.6.2018 – L 1 KR 133/17). Deshalb dürfe eine chirurgische Behandlung in Form der Brustverkleinerung nur die ultima ratio sein, zumal ein operativer Eingriff stets mit einem erheblichen Risiko (Narkose, Operationsfolgen, wie z.B. Entzündungen, Thrombose bzw. Lungenembolie, operationsspezifische Komplikationen) verbunden sei. Bevor eine mittelbare operative Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden dürfe, müssten zunächst alle zur Verfügung stehenden konservativen Behandlungsmethoden – manuelle Therapie, Physiotherapie, Massagen etc. – konsequent ausgeschöpft worden und fehlgeschlagen sein (unter Hinweis auf LSG Hamburg, a.a.O.). Außerdem sei eine Bewilligung nur vertretbar, wenn mit besonders hoher Wahrscheinlichkeit feststehe, dass die Maßnahme auch zum tatsächlich gewünschten Behandlungserfolg führe (unter Hinweis auf LSG Hamburg, a.a.O.). Ausweislich der vom Gericht eingeholten Befundberichte seien die zur Verfügung stehenden konservativen Behandlungsmethoden von der Klägerin jedoch nicht ausgeschöpft worden. Die Klägerin habe nur zwei ärztlich verordnete Heilmitteltherapien mit je sechs Behandlungseinheiten in Form der Physiotherapie zur Behandlung der Rücken- und Nackenschmerzen nach Stellung des Antrags auf Kostenübernahme in Anspruch genommen. Weitere Maßnahmen im Sinne einer konsequenten konservativen Therapie seien aus den Befundberichten und dem Vortrag nicht ersichtlich. Eine andere Beurteilung könne sich auch nicht daraus ergeben, dass die Antragsstellung in die Zeit der Corona-Pandemie gefallen sei. Zum einen seien Arzt- und Physiotherapiepraxen während der Corona-Pandemie nur kurzzeitig einem vollständigen Lockdown unterworfen gewesen. Zum anderen hätten für einen Fehlschlag der konsequenten konservativen Therapie die Maßnahmen vor Beginn der Pandemie und damit vor Beginn der pandemiebedingten Einschränkungen begonnen werden müssen. Der erste Antrag zur Kostenübernahme sei im Juli 2020 erfolgt. Die Corona-Pandemie habe im März 2020 begonnen. Für die Annahme des Fehlschlags einer konservativen ambulanten Therapie hätte diese erfolglos zumindest über mehrere Monate durchgeführt werden müssen. Folglich hätten die Behandlungsmaßnahmen bereits vor Pandemiebeginn aufgenommen werden müssen. Dafür gebe es nach den Ermittlungen des Gerichts jedoch keine Anhaltspunkte.

Soweit die Klägerin ausweislich der Befundberichte unter einem Hautfettüberhang im Bereich des Unterbauchs, der Oberschenkel und der Leistenbeugen sowie einer Ptotis beider Brüste gelitten habe, belegten diese keine körperliche Fehlfunktion im Sinne einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Eine Funktionseinschränkung durch die Hautüberschüsse werde von der Klägerin zwar vorgetragen. So sei durch die Hautüberschüsse im Leistenbereich die Hüftbeugung erschwert gewesen. Dies werde auch in den Befundberichten von Dr. K. und Dr. G. ausgeführt. Auf den Fotos, die in der Verwaltungsakte enthalten seien, sei für das Gericht jedoch nicht erkennbar, dass die Leisten durch die Hautüberschüsse funktionseinschränkend bedeckt gewesen seien. Das Gericht habe auch keinen gerichtlich bestellten Sachverständigen zur Funktionseinschränkung durch die Hautüberschüsse befragen können, da die Operationen entweder bereits vor Klageerhebung oder kurz nach Klageerhebung erfolgt seien.

Die Regelwidrigkeit und damit eine Krankheit ließe sich allenfalls in Bezug auf Hautveränderungen (Ekzeme/Rötungen/Pilzbildung) begründen, sofern diese durch den Hautüberschuss hervorgerufen worden seien. Hautveränderungen führten jedoch nicht zwingend dazu, dass die beantragten operativen Eingriffe vorgenommen werden müssten. Auch insoweit hätten zunächst alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden müssen. Dies sei hier indes nicht der Fall gewesen. Die Befundberichte und der Vortrag der Klägerin zeigten, dass sie nur ein einziges Mal eine fachdermatologische Behandlung in Anspruch genommen habe, und dies auch erst nach Durchführung einiger der beantragten Operationen. Ein gerichtliches Sachverständigengutachten zur Beurteilung der Frage, ob die Hautveränderungen durch eine fachdermatologische Behandlung therapierbar gewesen wären, habe sich aufgrund der bereits durchgeführten Operationen nicht mehr einholen lassen. Auch aus den dem Gericht vorliegenden Fotos habe sich die Therapierbarkeit der Hautveränderungen nicht mehr beurteilen lassen.

Soweit die Klägerin schließlich eine psychische Belastung durch die erschlaffte Haut geltend mache, vermöge dies einen operativen Eingriff ebenfalls nicht zu rechtfertigen. Etwaige psychische Folgeprobleme, die sich aus einer nicht dem gängigen Schönheitsideal entsprechenden Gestaltung des Körpers ergäben, rechtfertigten keine operative Intervention; vielmehr seien in einer solchen Situation die Behandlungsmittel der Psychiatrie bzw. Psychotherapie vorrangig. Etwas Anderes könne nur ausnahmsweise dann gelten, wenn die von der Rechtsprechung eng gefassten Kriterien einer „Entstellung“ gegeben seien (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 9/12 R – und LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 – L 4 KR 60/04). Dies sei hier indes nicht der Fall gewesen. Um eine Entstellung anzunehmen, genüge nicht jede körperliche Anomalität. Maßgeblich sei der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährde (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 11.9.2012, a.a.O.). Eine Entstellung könne daher nur dann vorliegen, wenn sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in einer alltäglichen Situation, quasi „im Vorbeigehen“, bemerkbar mache (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.10.2004, a.a.O.). Bei der Beurteilung sei nur vom bekleideten Zustand auszugehen (unter Hinweis auf LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006, a.a.O.). Der Hautüberschuss habe nach Auffassung des Gerichts nicht in einen solchen Umfang bestanden, dass die Klägerin als entstellt habe angesehen werden können. Aus den in der Verwaltungsakte enthaltenen Fotos vermöge das Gericht keine Entstellung im bekleideten Zustand abzuleiten.

Die Klägerin hat am 2. Oktober 2024 Berufung eingelegt.

Sie wiederholt ihre Auffassung, wonach sämtliche operativen Eingriffe medizinisch indiziert gewesen seien. Sie habe unter wiederkehrenden Hautveränderungen gelitten, verursacht durch Haut-auf-Haut-Reibungen in den Hautfalten. Dies sei u.a. durch Dr. K. und Dr. G. dokumentiert worden. Die Beschwerden hätten zu funktionellen Einschränkungen im Alltag geführt, insbesondere bei Bewegung und Hygiene. Das Sozialgericht habe hierbei insofern verkannt, dass es sich um keine bloß ästhetisch motivierten Maßnahmen gehandelt habe, sondern um medizinisch indizierte Eingriffe zur Linderung einer chronischen Gesundheitsstörung.

Das Sozialgericht habe außerdem pauschal auf nicht ausgeschöpfte konservative Therapien abgestellt, ohne die pandemiebedingten Einschränkungen realitätsgerecht zu würdigen. Die ambulante physiotherapeutische Versorgung sei während der Corona-Pandemie faktisch nur eingeschränkt verfügbar gewesen (z.B. Lockdowns, Praxis- und Terminengpässe). Sie, die Klägerin, habe – soweit möglich – konservative Therapien, z.B. Physiotherapie und manuelle Therapie, in Anspruch genommen.

Die Entscheidung des Sozialgerichts, auf die Einholung eines Sachverständigengutachtens zu verzichten, verletze überdies den Amtsermittlungsgrundsatz nach § 103 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Das Sozialgericht sei darüber hinaus fälschlicher Weise davon ausgegangen, dass bei psychischer Belastung keine Operation angezeigt sei, so lange keine Psychotherapie erfolge. Dabei werde nicht berücksichtigt, dass die psychische Belastung die Folge einer körperlich-krankhaften Störung (Hautüberschüsse, Entstellungen, Schamgefühl) gewesen sei. Eine Psychotherapie hätte somit nicht ursächlich helfen können, solange die körperliche Ursache nicht beseitigt worden wäre. Auch die WHO erkenne psychosoziale Folgen körperlicher Veränderungen als therapiebedürftig an. Somit sei die operative Maßnahme hier kausal sinnvoll und medizinisch notwendig.

Und schließlich habe Sozialgericht den Maßstab der „Entstellung“ vorliegend wesentlich zu eng ausgelegt. Die vom Sozialgericht zitierte Rechtsprechung des BSG sei nicht „rein formalistisch“ auszulegen, denn sie berücksichtige auch, dass es Situationen im täglichen Leben gebe – wie etwa Umkleidekabinen, ärztliche Untersuchungen, Schwimmbäder, Intimsituationen oder sportliche Aktivitäten –, in denen die Hautüberschüsse zwangsläufig sichtbar würden. Die Rechtsprechung schließe demnach nicht aus, dass eine Entstellung auch dann anzunehmen sei, wenn sie zwar nicht bei jedem Kleidungtragen, wohl aber in lebensnahen Alltagssituationen offenkundig sei (unter Hinweis auf LSG Sachsen-Anhalt, a.a.O.). Das Vorliegen einer entstellenden körperlichen Veränderung sei mithin nicht ausschließlich am „flüchtigen Vorbeigehen“ zu messen, sondern kontextsensibel im Hinblick auf die individuelle Lebensrealität der betroffenen Versicherten zu bewerten. Entscheidend sei, dass die körperlichen Veränderungen zu sozialem Rückzug, Schamgefühl, psychischer Belastung oder einer Einschränkung der Lebensführung führten. Bei ihr, der Klägerin, hätten entstellende Merkmale nachweislich in Form massiver, hängender Hautlappen im Brust-, Bauch-, Leisten- und Oberschenkelbereich bestanden. Diese Veränderungen hätten das übliche Maß postoperativer und gewichtsreduktionsbedingter Veränderungen deutlich überschritten und zu einer dauerhaften psychosozialen Belastung geführt.

Die Klägerin beantragt

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 5. September 2024 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 11. August 2020 und 12. Januar 2021, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Dezember 2021, zu verurteilen, ihr die Kosten für die am 15. März 2021 (Liposuktion an Bauch und Beinen), 9. Juni 2021 (Abdominalplastik), 8. September 2021 (Liposuktion der Beine, Bauch, Hüfte), 5. Januar 2022 (Straffung Oberschenkel und Hüfte) und 24. August 2022 (Mammareduktionsplastik) durchgeführten Operationen zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für richtig und meint, die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V lägen nicht vor.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter als Einzelrichter erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung, die Prozessakten sowie den Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen.

Der Senat konnte, da die Beteiligten ihr Einverständnis erklärt haben, gemäß § 155 Abs. 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch den Berichterstatter als Einzelrichter aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden.

Die zulässige Berufung bleibt ohne Erfolg. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen verwiesen werden kann (§ 153 Abs. 2 SGG), abgewiesen.

Zu ergänzen ist zunächst lediglich, dass sich die Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin in § 13 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 SGB V findet. Danach sind, wenn eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese Kosten von der Krankenkasse zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung die Voraussetzungen des primärrechtlichen Sachleistungsanspruchs nach § 27 (ggf. i.V.m. § 39) SGB V vorgelegen haben (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 18.4.2024 – B 3 KR 16/22 R). Daran fehlte es in Bezug auf die in Rede stehende Operationen, wie das Sozialgericht richtig ausgeführt hat.

Das Berufungsvorbringen führt zu keiner abweichenden Beurteilung und gibt lediglich Anlass zu folgenden Ausführungen:

Soweit es die Mammareduktion wegen der beklagten Rückenbeschwerden betrifft, hat das Sozialgericht keineswegs „pauschal“ auf nicht ausgeschöpfte konservative Therapien hingewiesen, sondern vielmehr die auch im konkreten Falle der Klägerin maßgebliche Rechtsprechung zutreffend dargestellt, wonach an die Notwendigkeit von Operationen an der gesunden Brust zur Behandlung orthopädischer Leiden besonders strenge Anforderungen zu stellen sind (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26.4.2006 – L 11 KR 24/05 – und Urteil vom 10.5.2007 – L 5 KR 118/04). Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19.2.2003. a.a.O.). Es ist schon nicht ärztlich bescheinigt, dass bei der Klägerin überhaupt eine erhebliche, schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule vorlag. Darüber hinaus mangelt es auch an einer fachärztlichen Feststellung, dass alle konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen erfolglos ausgeschöpft wurden, wie es aber erforderlich gewesen wäre (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21.9.2011 – L 11 KR 33/09; LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 25.3.2010 – L 5 KR 118/08). Daran vermag auch der Hinweis der Klägerin auf die Corona-Pandemie und die daraus folgenden zeitweisen Schwierigkeiten, Behandlungstermine zu bekommen, nichts zu ändern. Angesichts dessen kann dahingestellt bleiben, ob überhaupt hinreichende wissenschaftlichen Erkenntnisse zu einem ursächlichen Zusammenhang zwischen orthopädischen Gesundheitsstörungen und der Brustgröße vorliegen ( vgl. dazu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.9.2013 – L 1 KR 625/11 –, m.w.N.).

Hinsichtlich der Hautüberschüsse ist zunächst auf die Rechtsprechung des BSG hinzuwiesen, der zufolge im Recht der GKV für Straffungsoperationen nach bariatrischen Operationen oder anderem radikalen Gewichtsverlust in aller Regel kein Raum ist (BSG, Urteil vom 10.3.2022 – B 1 KR 3/21 R). Ob sich für die von der Klägerin vorgetragenen Bewegungseinschränkungen durch die Hautüberschüsse im Bereich der Leisten bereits aus den vorliegenden Fotos keine hinreichenden Anhaltspunkte finden, kann dahinstehen. Denn ohnehin hätte die behauptete Bewegungseinschränkung seinerzeit ärztlich erhoben werden müssen, woran es fehlt. Die bloße Feststellung – hier getroffen durch Dr. K. und Dr. G. –, dass und in welchem Umfang ein Hautfettüberhang am Unterbauch besteht, ist kein verlässliches Maß dafür, ob und ggf. in welchem Ausmaß eine relevante Bewegungseinschränkung vorliegt. Diese hätte nur funktionell bzw. durch Messung des Bewegungsumfangs nachgewiesen werden können.

Bezüglich der Hautveränderungen – unterhalb der Brüste und unter dem Hautüberhang – gilt, wie vom Sozialgericht richtig dargestellt, dass auch hier eine Operation nur ultima ratio sein kann, da es sich (jeweils) um einen Eingriff in ein gesundes Organ handeln würde. Ein solcher erfordert (wie bereits oben dargestellt) ein Ausschöpfen sämtlicher ambulanter Behandlungsmöglichkeiten. Davon kann im Falle der Klägerin, die nicht fachdermatologisch behandelt worden war, zweifellos nicht die Rede sein.

Soweit die Klägerin die psychische Belastung durch die erschlaffte Haut hervorhebt, gilt das bereits Gesagte entsprechend. Chirurgische Behandlungen an einem – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körperteil, mit denen nur indirekt die Besserung eines anderen gesundheitlichen Defizits bewirkt werden sollen, begründen regelmäßig keine Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BSG, Urteil vom 8.3.2016 – B 1 KR 35/15 R –, m.w.N.). Eine psychische Belastung rechtfertigt deshalb keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie kann, sofern ihr Krankheitswert zukommt, nur einen Anspruch auf psychiatrische Behandlung einschließlich Psychotherapie begründen.

Schlussendlich folgt ein Anspruch der Klägerin auch nicht etwa wegen einer Entstellung durch den Hautüberhang. Soweit die Klägerin mit ihrer Berufung einwendet, das Sozialgericht hätte bei der Frage der Entstellung nicht allein auf den bekleideten Zustand abstellen dürfen, kann ergänzend auf das Urteil des BSG vom 10. März 2022 (a.a.O.) verwiesen werden. Das BSG hat darin wie folgt wörtlich ausgeführt:

(…) Um eine behandlungsbedürftige Entstellung annehmen zu können, genügt nach der ständigen Rechtsprechung des Senats nicht jede körperliche Abnormität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 28 RdNr 13; BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 13). Ausgehend vom objektiven Krankheitsbegriff kommt es für die Bewertung der Entstellung nicht auf eine subjektive oder persönliche Einschätzung der Betroffenen an. Die Feststellung, dass im Einzelfall Versicherte wegen einer körperlichen Abnormität entstellt sind, ist anhand eines objektiven Maßstabes zu beurteilen und in erster Linie Tatfrage (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 28 RdNr 14).

Bislang wurde in der Rechtsprechung des erkennenden Senats allein darauf abgestellt, dass die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein muss, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 28 RdNr 14 mwN). Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau (vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 66/01 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f), eine Wangenatrophie (vgl LSG Rheinland-Pfalz vom 2.5.2002 - L 5 KR 93/01 - juris) oder Narben im Lippenbereich (vgl BSG vom 26.1.1994 - 9 RV 25/93 - SozR 3-1750 § 372 Nr 1) angenommen oder erörtert. Dagegen hat der erkennende Senat bei der Fehlanlage eines Hodens eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen (vgl BSG vom 9.6.1998 - B 1 KR 18/96 R - BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f) und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage sowie bei Asymmetrie der Brüste unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 28 RdNr 14; BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 14 f; BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R - BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 6). In diesem Zusammenhang hat der erkennende Senat revisionsrechtlich ausdrücklich auch nicht beanstandet, die Verneinung der entstellenden Wirkung einer Asymmetrie der Brüste entscheidend darauf zu stützen, dass sich diese im Alltag durch vorhandene Prothesen, die auch unter einem Badeanzug getragen werden können, verdecken lässt (vgl BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 15).

Hieran hält der Senat im Grundsatz fest. Er nimmt den vorliegenden Fall allerdings zum Anlass, seine Rechtsprechung fortzuentwickeln (vgl zur Kritik an der bisherigen Rspr etwa Knispel, SGb 2016, 632, 635). Eine Entstellung kann in eng begrenzten Ausnahmefällen auch an üblicherweise von Kleidung bedeckten Körperstellen möglich sein. Da die gesellschaftliche Teilhabe ganz überwiegend im bekleideten Zustand erfolgt, ist die Erheblichkeitsschwelle jedoch bei Auffälligkeiten im Gesichtsbereich deutlich eher überschritten, als an sonstigen, regelmäßig durch Kleidungsstücke verdeckten Bereichen des Körpers. In diesen Bereichen müssen die Auffälligkeiten deshalb besonders schwerwiegend sein. Erforderlich ist, dass selbst die Offenbarung im privaten Bereich die Teilhabe, etwa im Rahmen der Sexualität, nahezu ausschließen würde. Hierbei ist nicht das subjektive Empfinden der Betroffenen maßgeblich, sondern allein die objektiv zu erwartende Reaktion. Die Auffälligkeit muss evident abstoßend wirken. Diese Erheblichkeitsschwelle wird in den oben genannten, vom Senat ablehnend entschiedenen Fällen nicht erreicht. Gleiches gilt in aller Regel auch für Hautüberschüsse, wie sie etwa nach einem erheblichen Gewichtsverlust infolge einer strengen Diät oder einer bariatrischen Operation verbleiben können (vgl dazu etwa LSG Niedersachsen-Bremen vom 17.11.2020 - L 16 KR 143/18 - juris RdNr 29 ff; Bayerisches LSG vom 13.8.2020 - L 4 KR 287/19 - juris RdNr 44 ff; LSG Mecklenburg-Vorpommern vom 4.7.2019 - L 6 KR 55/15 - juris RdNr 36 ff; Bayerisches LSG vom 4.12.2018 - L 20 KR 406/18 - juris RdNr 59 ff mwN).“

Die dem Senat vorliegenden Fotos, die den unbekleideten Körper der Klägerin vor Durchführung der Operationen zeigen, lassen zwar deutliche Hautüberschüsse erkennen. Dabei handelte es sich aber nicht um körperliche Auffälligkeiten derartigen Ausmaßes, dass selbst die Offenbarung im privaten Bereich die Teilhabe nahezu ausgeschlossen hätte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist nicht nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, da kein Zulassungsgrund nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder Nr. 2 SGG vorliegt.