LSG Hessen, Urteil vom 10.12.1998 – L 14 KR 439/98

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Kostenerstattung im Rahmen beidohriger Versorgung mit Hörhilfen.

Die 1949 geborene Klägerin ist bei der Beklagten als Pflichtmitglied krankenversichert. Mit Schreiben vom 24. April 1996 wandte sich die Firma F. B. GmbH, K. an die Beklagte und teilte mit, daß laut Verordnung von Dr. D. vom 7. März 1996 bei der Klägerin eine mittelgradige Innenohrschwerhörigkeit beidseits bestehe. Da die Klägerin als Verwaltungsangestellte viel telefonieren müsse, benötige sie Hörgeräte, die eine Störschallunterdrückung und eine gute Telefonspule hätten sowie schnell und handlich zu bedienen seien. Solche Hörgeräte würden eine Zuzahlung der Klägerin von 2.885,00 DM bedingen. In einem von der Klägerin vorgelegten Attest von Dr. D. vom 3 Juni 1996 führte dieser dann aus, daß die normalen im Kassenbudget liegenden Hörgeräte für die Klägerin aus beruflichen Gründen nicht hochwertig genug seien.

Nach telefonischer Anhörung der Klägerin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19. Juni 1996 die Übernahme der Mehrkosten in Höhe von 2.885,00 DM ab, da zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker seit 1. Januar 1993 ein Versorgungsvertrag existiere, wonach dem Versicherten im Rahmen der Anpassung nur zwei zuzahlungsfreie Hörhilfen zuständen.

Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein. Sie legte u. a. eine weitere gerätebezogene ohrenärztliche Verordnung von Dr. D. vor und einen Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers vom 31. Mai 1996, wonach die Geräte „Phonak Piconet 231 X“ am 21. Mai 1996 ihr bereits ausgehändigt worden waren. Der Gesamtpreis betrug 5.045,20 DM; hiervon übernahm die Beklagte den Festbetrag von 2.160,20 DM, so daß die Klägerin weiterhin den offenen Restbetrag von 2.885,00 DM geltend machte. Laut Telefonnotiz der Beklagten vom 12 September 1996 waren durch die Firma F. eine vertragsgemäße Hörgeräteanpassung erfolgt und der Klägerin Geräte zum Festpreis angeboten worden, die auch ausgereicht hätten. Auf ausdrücklichen Wunsch der Klägerin seien hochwertigere, teurere Gerate mit Fernbedienung angepaßt und abgegeben worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Oktober 1996 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus: Anläßlich der Versorgung mit zwei HdO-Geräten zum Gesamtpreis von 5.045,20 DM habe sie den festgesetzten Festbetrag nach Gruppe 8 in Höhe von 2.160,20 DM übernommen und damit in vollem Umfang ihre Leistungsverpflichtung erfüllt. Die Versorgung mit Hörgeräten zum Festpreis sei ausreichend und zweckmäßig gewesen. Die von der Klägerin gewünschte Mehrleistung müsse von ihr getragen werden.

Am 13 November 1996 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Kassel erhoben und die Klage trotz mehrmaliger Erinnerungen nicht begründet sowie keine Schweigepflichtsentbindung zurückübersandt.

Mit Gerichtsbescheid vom 6. Februar 1998 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, daß der Klägerin über den gewährten Betrag von 2.160,20 DM hinaus keine Kosten mehr zu erstatten seien. Das Sozialgericht hat sich die Gründe des Widerspruchsbescheides inhaltlich zu eigen gemacht.

Gegen den am 7. Februar 1998 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 19. Februar 1998 Berufung eingelegt.

Die Klägerin trägt vor, daß im November 1994 bei ihr ein Tinnitusleiden festgestellt worden sei, das nicht behandelbar sei. Dr. D. habe dann die eingeschränkte Hörfähigkeit festgestellt und sie habe deshalb Hörhilfen bekommen. Diese Krankheit schränke sie sehr ein. Sie legte erneut Unterlagen des behandelnden HNO-Arztes Dr. D. und der Firma F. vor.

Die Klägerin beantragt (sinngemäß),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kassel vom 6. Februar 1998 sowie den Bescheid vom 19. Juni 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Oktober 1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die verordneten Hörhilfen weitere 2.885,00 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Beide Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach Lage der Akten einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakte Bezug genommen.

Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da das Einverständnis der Beteiligten vorliegt (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz SGG -)

Die Berufung ist zulässig, denn sie ist form- und fristgerecht eingelegt sowie statthaft (§ 151 Abs. 1, §§ 143, 144 SGG).

Die Berufung der Klägerin ist jedoch sachlich unbegründet Das Sozialgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die weiteren begehrten 2.885,00 DM für die Hörhilfen.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Hörgeräte sind unstreitig Hilfsmittel im Sinne de § 33 SGB V (Höfler, in: Kasseler Kommentar, 33 SGB V Rdnr. 39 m.w.N.). Die Klägerin hatte unstreitig Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, jedoch nur im Rahmen des § 33 Abs. 2 SGB V. Denn ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt, trägt die Krankenkasse hier die Beklagte nur die Kosten bis zur Höhe des Betrages (§ 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Gemäß § 36 Abs. 1 SGB V bestimmen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefaßt werden (§ 36 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dies ist bisher gerade für Hörgeräte auf der Grundlage der bisherigen Preisgruppen erfolgt. Die Beklagte hat den nach § 36 SGB V festgesetzten Festbetrag nach Gruppe 8 in Höhe von 2.160,20 DM übernommen. Für die Übernahme der Mehrkosten in Höhe von 2.885,00 DM besteht keine Veranlassung. Denn die Festbeträge sind so festgesetzt, daß sie im allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten (§ 36 Abs. 3 i.V.m. § 35 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Etwas anderes gilt auch nicht für die Klägerin. Denn sie hätte laut Auskunft der Firma F. eine vertragsgemäße Hörgeräteanpassung erhalten können. Entsprechende Hörgeräte zum Festbetrag sind ihr angeboten worden. Sie hätten ausgereicht. Es wurden auf ausdrücklichen Wunsch der Klägerin hochwertigere, teurere Geräte mit Fernbedienung angepaßt und abgegeben. Der höhere Preis war der Klägerin von Anfang an bekannt, wie auch die Tatsache, daß sie eine Zuzahlung von 2.885,00 DM zu leisten hat. Dies war ihr bereits im Schreiben der Firma F. vom 24. April 1996 mitgeteilt worden. Weder im Verwaltungs-, Klagenoch im Berufungsverfahren hat sie insoweit etwas anderes vorgetragen. Deshalb mußte die Berufung zurückgewiesen werden.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.