VG Stuttgart, Urteil vom 24.11.2014 – 12 K 1237/14

Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %.

Am 16.11.2013 stellte sie einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u. a. aufgrund von zwei Rezepten vom 17.10.2013 und 22.10.2013 für Coliquifilm-Augensalbe über jeweils 47,90 EUR.

Mit Bescheid vom 30.11.2013 lehnte die Beklagte insoweit die Gewährung von Kassenleistungen ab. Zur Begründung führte sie aus, das Präparat sei nicht verschreibungspflichtig und damit nicht beihilfe- und erstattungsfähig.

Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Sie berief sich darauf, sie leide unter Gesichtslähmung. Eine dauerhafte Therapie mit Augensalbe sei medizinisch notwendig. Es bestehe Beihilfefähigkeit, wenn solche Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gälten. Ihre Erkrankung sei schwerwiegend, weil der Verlust des Auges drohe. Weiter hat sie ein Schreiben von Dr. S. W. vom 22.10.2013 vorgelegt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 05.02.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, das Präparat sei nicht verschreibungspflichtig und auch nicht ausnahmsweise beihilfefähig.

Dagegen hat die Klägerin am 06.03.2014 Klage erhoben.

Am 30.04.2014 und am 16.06.2014 stellte die Klägerin weitere Anträge auf Kassenleistungen für Aufwendungen von jeweils 47,90 EUR aufgrund von Rezepten vom 06.02.2014, 07.04.2014 und 21.05.2014 für Coliquifilm-Augensalbe.

Mit Bescheiden vom 16.05.2014 und 27.06.2014 lehnte die Beklagte jeweils die Gewährung von Kassenleistungen hierfür ab. Die dagegen erhobenen Widersprüche wies sie mit Widerspruchsbescheiden vom 06.08.2014 und 01.09.2014 zurück.

Am 04.09.2014 hat die Klägerin diese Bescheide in das laufende Verfahren einbezogen.

Sie beruft sich insgesamt darauf, die Voraussetzungen der Nr. 39 der Anlage 6 zur BBhV seien gegeben. Coliquifilm-Augensalbe gehöre zu den synthetischen Tränenflüssigkeiten. Sie fallen nach "Open drug data base" unter "künstliche Tränen und andere indifferente Mittel". Dünnflüssige Tränenflüssigkeit sei zur Behandlung bei ihr ungeeignet, weil sie sofort wieder aus dem Auge herauslaufe. Sie habe eine Vielzahl anderer Arzneimittel ausprobiert und vertrage nur dieses Präparat. Sie vertrage auch keine Konservierungsstoffe, die häufig in dünnflüssigen Gels enthalten seien. Weiter weist sie auf § 34 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V hin, wonach der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen sei. Dagegen werde verstoßen, wenn der Begriff der "Synthetischen Tränenflüssigkeit" so eng ausgelegt werde, wie es die Beklagte mache. Außerdem weist sie auf Augenklinik.de hin.

Weiter hat sie Unterlagen zu Coliquifilm-Augensalbe, ein Schreiben von Dr. S. W. vom 06.05.2014 und Schreiben von Prof. Dr. W. L. vom 22.05.2007 und 02.10.2014 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte zu verpflichten, ihr für Aufwendungen aufgrund der Rezepte vom 17.10.2013, 22.10.2013, 06.02.2014, 07.04.2014 und 21.05.2014 weitere Kassenleistungen in Höhe von 71,85 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 30.11.2013, 16.05.2014 und 27.06.2014 und deren Widerspruchsbescheide vom 05.02.2014, 06.08.2014 und 01.09.2014 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen,

2. die Zuziehung eines Bevollmächtigten für die Vorverfahren durch sie für notwendig zu erklären.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie beruft sich darauf, Coliquifilm-Augensalbe sei eine Augensalbe und keine synthetische Tränenflüssigkeit; sie sei ein Therapeutikum. Anlage 6 zu § 22 BBhV entspreche im Wortlaut der OTC-Ausnahmeliste der Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Coliquifilm-Augensalbe sei dort nicht einzuordnen, da es nach der großen deutschen Lauer-Taxe für Erwachsene nicht verordnungsfähig sei. Tatsächlich habe vom 01.09.2010 bis 31.03.2014 ein Festbetrag in Höhe von 4,53 EUR und ab dem 01.04.2014 ein Festbetrag in Höhe von 4,39 EUR gegolten.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist im Umfang des Tenors begründet. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten; im Übrigen sind die Bescheide rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Das sind vorliegend die Zeitpunkte des Erwerbs des Medikaments.

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 a) der Satzung haben die Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf Leistungen in Krankheitsfällen gemäß den §§ 31 bis 42 der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung ist Voraussetzung, dass die Leistungen nach der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig sind und Leistungen in den §§ 31 bis 48 der Satzung geregelt sind.

Vorliegend ist einschlägig § 33 der Satzung, der die Erstattungsfähigkeit u. a. von apothekenpflichtigen Arzneimitteln regelt (§ 33 Abs. 1 Satz 1 a) der Satzung). Voraussetzung der Erstattungsfähigkeit ist, dass das Produkt nach Art und Umfang ärztlich oder zahnärztlich schriftlich verordnet oder bei einer ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung verbraucht worden ist (§ 33 Abs. 1 Satz 2 der Satzung). Nicht erstattungsfähig sind grundsätzlich Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (§ 33 Abs. 2 c) der Satzung). Abweichend davon sind Aufwendungen für solche Arzneimittel erstattungsfähig, wenn sie nach der Anlage 6 zu § 22 Abs. 2 Nr. 3 c) BBhV bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten und mit dieser Begründung verordnet wurden (§ 33 Abs. 2 c) Satz 2 der Satzung). Nach § 22 Abs. 2 Nr. 3 c) BBhV sind Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausnahmsweise beihilfefähig, wenn sie bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten und mit dieser Begründung ausnahmsweise verordnet wurden; die beihilfefähigen Ausnahmen ergeben sich aus Anlage 6. Nach Nr. 39 der Anlage 6 sind schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung: Synthetische Tränenflüssigkeit u. a. bei Fazialisparese oder Lagophtalmus.

Die Klägerin leidet nach dem Schreiben von Dr. S. W. vom 06.05.2014 an Fazialisparese und Lagophtalmus, nach den Schreiben von Prof. Dr. W. L. vom 22.05.2007 und 02.10.2014 jedenfalls an Fazialisparese. Coliquifilm-Augensalbe ist auch ein apothekenpflichtiges Arzneimittel. Es liegen jeweils schriftliche ärztliche Verordnungen vor. Streitig ist (nur) ob es sich bei Coliquifilm-Augensalbe um "Synthetische Tränenflüssigkeit" handelt.

Nach Auskunft von Apotheken soll Coliquifilm-Augensalbe keine synthetische Tränenflüssigkeit sein, sondern eine Augensalbe, die allein der Pflege dient. Auch nach www.pharmawiki.ch wird das Präparat ausdrücklich als Augensalbe nicht zu den künstlichen Tränen gerechnet. Hierfür spricht weiter, dass der behandelnde Arzt, Dr. S. W. offensichtlich ebenfalls davon ausgeht, dass es sich bei Coliquifilm-Augensalbe nicht um "Synthetische Tränenflüssigkeit" handelt. Sonst hätte er dies auf die gerichtliche Verfügung vom 28.07.2014 hin ausgesprochen. Dies lässt sich auch aus dem Schreiben von Prof. Dr. W. L. vom 02.10.2014 an die Klägerin erschließen. Dort wird zwar trickreich ausgeführt: "… ist sie auf ein maximal visköses und gleichzeitig transparentes Tränenersatzmittel angewiesen. Das … einzig dafür in Frage kommende und bewährte Medikament ist Coliquifilm-Augengel." Abgesehen davon, dass es vorliegend nicht um "Augengel" geht, sondern um "Augensalbe", wird das Produkt gerade nicht ausdrücklich als "Tränenersatzmittel" bezeichnet, sondern nur als "Medikament". Schließlich spricht für dieses Ergebnis, dass Coliquifilm-Augensalbe im Gegensatz zu den üblichen Augentropfen kein Wasser enthält, obwohl die wässrige Komponente rund 98% des natürlichen Tränenfilms ausmacht (Pharmazeutische Zeitung online, Elke Wolf, Das Auge sieht rot).

Auf der anderen Seite wird großenteils eine Unterscheidung zwischen "(synthetischer) Tränenflüssigkeit" und Augengel bzw. Augensalbe nicht gemacht. So wird bei www.dr-oberpunkt.de ausgeführt: "Die medikamentöse Therapie besteht primär in der Gabe von künstlichen Tränen. Es gibt eine ganze Anzahl von Medikamenten, die den fehlenden Tränenfilm am Auge ersetzen können. Häufig müssen verschiedene Medikamente (Tropfen, Salben, Gelees) versucht werden, um einen dauerhaften Erfolg zu erzielen." Hierzu passen die Ausführungen bei www.augenportal.de: "Das trockene Auge wird mit künstlichen Tränen behandelt. … Die sogenannten Tränenersatzmittel enthalten nur pflegende Substanzen für die Augenoberfläche … Die künstlichen Tränen werden als Augentropfen, Augengel oder als Salbe angeboten, so dass individuell das passende Mittel gewählt werden kann." Aus www.srf.ch ergibt sich folgendes: Augenbefeuchtungsmittel werden am häufigsten in flüssiger Form angewendet (<<künstliche Tränen>>). Die stören auf dem Auge am wenigsten, bleiben aber auch am kürzesten auf dem Auge haften. … Augengels und -salben bilden auf dem Auge einen Film und bleiben daher viel länger haften…". Schließlich wird bei www.apotheken.de ausgeführt: "Künstliche Tränen (Filmbildner) sind Tränenersatzflüssigkeiten …". Nach der Roten Liste gehört Coliquifilm zu den Filmbildnern (B.11.), nämlich zu den Kombinationen (B.11.2.).

Daraus ergibt sich insgesamt, dass es nicht auf die Bezeichnung des Präparats selbst ankommt. Die Bezeichnung "künstliche Tränenflüssigkeit" oder gar "Synthetische Tränenflüssigkeit" wird soweit ersichtlich ohnehin nicht für die infrage kommenden Filmbildner gebraucht. Diese Begriffe werden weder in der Roten Liste noch bei den Produktinformationen verwendet. Maßgeblich kann damit allein sein, dass das Produkt als "Filmbildner" am Auge eingesetzt wird und dafür auch objektiv geeignet ist. Dies ist bei Coliquifilm-Augensalbe der Fall; nach den vorliegenden ärztlichen Äußerungen braucht die Klägerin dieses Mittel auch zwingend zum Feuchthalten der Augen.

Das Mittel ist nach § 22 Abs. 2 Nr. 3 c i.V.m. Anlage 6 auch beihilfefähig.

Allerdings sind die Aufwendungen nach § 33 Abs. 1 Satz 3 der Satzung nur bis zur Höhe des Festbetrags erstattungsfähig. Nach den Angaben der Beklagten galt vom 01.09.2010 bis zum 31.03.2014 ein Festbetrag in Höhe von 4,53 EUR, ab dem 01.04.2014 ein Festbetrag in Höhe von 4,39 EUR.

Danach sind Aufwendungen in Höhe von 13,59 EUR (3 x 4,53 EUR) für die Zeit bis zum 31.03.2014, und in Höhe von 8,78 EUR (2 x 4,39 EUR) für die Zeit danach erstattungsfähig. Daraus ergibt sich ein erstattungsfähiger Gesamtbetrag von 22,37 EUR. Bei einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 % ergibt sich daraus ein Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 6,71 EUR.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren durch die Klägerin ist notwendig gewesen (§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO), da sie sonst nicht in der Lage gewesen wäre, ihre Rechte gegenüber der rechtskundigen Verwaltungsbehörde ausreichend zu wahren (vgl. nur Kopp/Schenke, VwGO, 19. Auflage [2013], § 162 RdNr. 18).

Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung für die Auslegung der BBhV nach § 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen.