OLG Hamm, Beschluss vom 24.08.2021 – 20 U 225/21

Der Senat ist einstimmig davon überzeugt, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung auf Grund mündlicher Verhandlung erfordern und eine mündliche Verhandlung auch sonst nicht geboten ist.

Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg.

Dem Kläger steht der geltend gemachte Zahlungsanspruch aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 S. 1 VVG nicht zu.

Der Beklagte hat sich wegen der bei der Ehefrau entstandenen Behandlungskosten – und nur diese liegen unstreitig dem Zahlungsantrag zugrunde – zu Recht darauf berufen, dass diese Kosten nach der Regelung in B I 13. der Tarifbedingungen nicht zu erstatten sind.

Diese Tarifbestimmung lautet:

13. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft

Erstattungsfähig sind ausschließlich die Kosten für ärztliche Leistungen nach Nr. 1 und für Arznei- und Verbandmittel nach Nr. 7 für maximal drei Versuche einer künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft — unabhängig vom jeweils gewählten Verfahren —, wenn die Maßnahme nach ärztlicher Feststellung zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft medizinisch erforderlich ist und für die versicherte Person ein entsprechender krankhafter Organbefund vorliegt. Die Behandlungskosten eines Partners ohne entsprechenden krankhaften Befund sind nur dann erstattungsfähig, wenn für diesen bei der Continentale Krankenversicherung a.G. oder einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung eine Krankheitskostenvollversicherung besteht und aus dieser Versicherung kein Leistungsanspruch für Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft hergeleitet werden kann.

Weitere Voraussetzungen sind, dass

- eine deutliche Erfolgsaussicht besteht und

- die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland stattfindet.

Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche Zusage erteilt hat.

Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe für ambulant und stationär durchgeführte Versuche.

Die inhaltlichen Voraussetzungen für eine Erstattungspflicht des Beklagten liegen danach nicht vor.

Unstreitig liegt bei der Ehefrau des Klägers kein auf die ungewollte Kinderlosigkeit bezogener krankhafter Befund vor. Danach wären die Kosten für die Behandlung der Ehefrau nur dann ersatzfähig, wenn für sie bei dem Beklagten oder bei einem anderen Versicherer eine private Krankheitskostenvollversicherung bestünde. Daran fehlt es aber, weil die Ehefrau unstreitig gesetzlich krankenversichert ist.

Die Tarifbestimmung ist entgegen dem Vorbringen in der Berufungsbegründung auch wirksam.

Sie benachteiligt den Kläger nicht im Sinne von § 307 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 BGB unangemessen.

Es liegt auf der Hand, dass nicht jede Begrenzung der Leistungspflicht des Versicherers für sich genommen eine Vertragszweckgefährdung und damit eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers bedeutet. Vielmehr bleiben Leistungsbegrenzungen zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen weckt. Eine Gefährdung des Vertragszwecks liegt erst dann vor, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (st. Rspr., vgl. BGH, Urteil vom 12.07.2017 – IV ZR 151/15, VersR 2017, 1076, juris Rn. 15).

Davon kann hier keine Rede sein. Die Klausel benachteiligt den Kläger auch sonst nicht unangemessen.

So hat das OLG Naumburg entschieden dass sogar die komplette Herausnahme von Kinderwunschbehandlungen aus dem Kreis der erstattungsfähigen medizinischen Maßnahmen zulässig sei (Urteil vom 22.02.2018 – 4 U 17/16, VersR 2019, 607). Ob jemand einen Kinderwunsch hegt oder nicht, hänge von seiner eigenen Lebensplanung und damit letztlich von seinem eigenen Willen ab. Über eine fehlende Übernahme der Kosten einer Kinderwunschbehandlung hinaus bedeute der Leistungsausschluss kein unmittelbares Gesundheitsrisiko für den Versicherten. Schon das spreche dafür, es als zulässig anzusehen, wenn der Versicherer es der individuellen Entscheidung des Versicherungsnehmers überlässt, ob dieser, um in den Genuss eines kostengünstigen Tarifes zu gelangen, auf die Kostenübernahme für Kinderwunschbehandlungen verzichtet oder nicht (OLG Naumburg, a.a.O.).

Ob dem in dieser Reichweite zuzustimmen ist, bedarf keiner Entscheidung. Denn jedenfalls mit der hier in Rede stehenden Beschränkung wird der Versicherungsschutz weder ausgehöhlt oder der Vertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos gemacht, noch wird der Versicherungsschutz unangemessen beschränkt. Gerade für solche Fälle, in denen der Ehegatte keinen eigenen Anspruch hat, weil er selbst privat krankenversichert ist und nicht an einer eigenen Erkrankung leidet, sieht die Regelung eine Ersatzpflicht des Beklagten vor. Umgekehrt ist aber anerkannt, dass der gesetzlich krankenversicherte Ehegatte einen eigenen Anspruch aus § 27a SGB V hat unabhängig davon, ob er selbst an einer Krankheit leidet oder nicht, weil Behandlungsanlass hier die ungewollte Kinderlosigkeit des Ehepaares ist (BSG, Urteil vom 03.04.2001 – B 1 KR 40/00 R, SuP 2002, 380, juris). In einem solchen Fall, in dem der Ehegatte einen eigenen Anspruch aus der gesetzlichen Krankenversicherung hat, wird der Versicherungsnehmer aber durch einen Ausschluss der Übernahme der allein auf den Ehegatten bezogenen Kosten nicht unangemessen benachteiligt (ebenso LG Bielefeld, Urteil vom 19.07.2019 – 18 O 386/18, juris; LG Dortmund, Urteil vom 12.07.2017 – 2 O 362/16, juris; LG Köln, Urteil vom 10.09.2014 – 23 O 468/13, VersR 2015, 568).

Die Tarifbestimmung ist auch nicht überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB.

Ihr Regelungsgehalt ist nicht objektiv ungewöhnlich, und es besteht zwischen ihr und den berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers auch keine so deutliche Diskrepanz, dass der Versicherungsnehmer damit vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte (vgl. BGH, Urteil vom 21.07.2011 – IV ZR 42/10, VersR 2011, 1257, juris Rn. 16; BGH, Beschluss vom 06.07.2011 – IV ZR 217/09, VersR 2012, 48, juris Rn. 19). Aus den oben ausgeführten Gründen wäre vielmehr eine Erwartung des Versicherungsnehmers dahingehend, dass der Versicherer stets sämtliche Kosten im Zusammenhang mit einer Kinderwunschbehandlung erstattet, nicht berechtigt.

Schließlich verstößt die Tarifbestimmung jedenfalls in dem hier maßgeblichen Teil auch nicht gegen das Transparenzgebot gemäß § 307 Abs. 1 S. 2 BGB.

Das Transparenzgebot verlangt vom Versicherer, dass die Rechte und Pflichten des Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar dargestellt sind und die Klauseln darüber hinaus die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lassen, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (st. Rspr, vgl. z.B. BGH, Urteil vom 11.07.2012 – IV ZR 164/11, VersR 2012, 1237, juris Rn. 40 m.w.N.).

Soweit es die Frage betrifft, wann der Versicherungsnehmer einen Erstattungsanspruch auch hinsichtlich einer Behandlung des Partners hat, wenn dieser selbst keinen krankhaften Befund aufweist, ist die Tarifbestimmung klar und eindeutig.

Ob das auch für die in der Tarifbestimmung enthaltene Regelung gilt, wonach Leistungen nur erbracht werden, soweit der Versicherer dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche Zusage erteilt hat, oder ob insoweit eine Intransparenz vorliegt, weil nicht deutlich gemacht wird, nach welchen Kriterien diese Zusage erteilt wird (vgl. OLG Zweibrücken, Urteil vom 14.12.2011 – 1 U 78/11, OLG Report Mitte 1/2012 Anm. 4, juris), kann hier dahinstehen. Denn die Wirksamkeit der übrigen Tarifbestimmung würde dadurch jedenfalls nicht berührt, weil sie auch bei Streichung des Satzes, der das vorherige Zustimmungserfordernis regelt, aus sich heraus verständlich und sinnvoll bliebe („blue-pencil-Test“, st. Rspr., vgl. z.B. BGH, Urteil vom 11.05.2005 – IV ZR 25/04, VersR 2005, 976, juris Rn. 31). An dem Umstand, dass hier die Erstattungspflicht schon an dem eigenen Anspruch der Ehefrau des Klägers scheitert, würde also selbst eine Unwirksamkeit des Zustimmungserfordernisses nichts ändern.

Mangels eines Anspruchs in der Hauptsache kann der Kläger auch nicht Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten verlangen.

Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung; weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung aufgrund mündlicher Verhandlung; eine solche ist auch sonst nicht geboten. Rechtsprechung, von welcher der Senat abwiche, ist nicht ersichtlich.

Auf die Gebührenermäßigung für den Fall der Berufungsrücknahme (KV Nr. 1222 GKG) wird hingewiesen.

Auf diesen Hinweis ist die Berufung zurückgenommen worden.